Liječenje dijabetičke neuropatije

polineuropatija - kliničko stanje uzrokovano distrofičnih-degenerativna promjena u strukturi i funkciji odgovarajućih poremećaja perifernog somatske (osjetilni i motorički neuroni) i autonomnim javljaju na pozadini različitih somatskih bolesti, najčešće na dijabetes. Dijabetička periferna neuropatija (DPN), - je prisutnost simptoma i / ili znakova živčanih poremećaja perifernog bolesnika dijabetes nakon isključivanja drugih uzroka [smjernica za ambulantnog upravljanje dijabetičke periferne neuropatije, 1995].

DPN prevalencija varira ovisno o dijagnostičkih kriterija koji se koriste u raznim studijama stanovništva. Dakle, učestalost neuropatija određuje se na temelju simptoma, je oko 25%, a tijekom elektromiografske studija otkrila je gotovo 100% bolesnika s dijabetesom. Analiza epidemiološkim studijama ukazuju na to da se može detektirati učestalost klinički pregled periferne neuropatije je oko 50% [8,9].

Relativno rijetka oštećenja živaca vidi u djece, ali s godinama postaju sve češći, a za vrijeme trajanja bolesti više od 5-7 godina kliničke ili subkliničke simptome dijabetičke neuropatije se nalaze u svakom pacijentu. Kod pacijenata s dijabetička neuropatija uglavnom muškarci dominiraju, koji je obično povezan sa faktorom ovisnosti o alkoholu. Problem kombiniranja alkohola i dijabetes lezije živčanog sustava vrlo važan, jer konzumacija alkohola uzroka u dijabetičke privremeno poboljšanje zdravlja u vezi s razvojem prijelazne hiperinzulinemija, koji često postaje uzrokom redovne alkoholu, a kasnije - prilično brz razvoj kliničke slike kroničnog alkoholizma [Neretin B. ya et al., 1996].

Prema P.J. Oates (1997), glavni čimbenici rizika za neuropatije kod pacijenata s dijabetesom tipa 1 su hipoglikcmicnc razini, trajanje bolesti, dobi pacijenta. Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 su važni faktori, kao što su hipertenzija i abnormalni metabolizam lipida. Prema kontrolirane Multicentrično studije DCCT (Diabetes Control and komplikacija Trial) i UKPDS (Velika Britanija Potencijalni Diabetes Study), stopa otkrivanja 1-2% s DPN nedavno dijagnosticiran dijabetes tipa 1 i 14-20% s novodijagnosticiranih dijabetesa tipa 2.

Ironično je, ali je periferna neuropatija na prvom mjestu, udaljeni simetrični senzorimotorni polineuropatija u mnogo većoj mjeri nego u središnjem neuropatija, prijeteći kvalitetu života i života pacijenata. Poznato je da prisutnost srčane autonomnog (autonomni) periferne neuspjeh, član skupa sindromima dijabetičke polineuropatije (DPN), 50% pogoršava prognozu pogledu trajanja života pacijenata s dijabetesom.

Formiranje dijabetičke stopala (DS) je ispunjen s naknadnim amputacije udova i bol u svakom petom bolesnika s dijabetesom pogoršava kvalitetu života, pogotovo kad se očituje alodiniju (pojava boli u odgovoru na ne-bolni podražaj). Utvrđeno je da je 40 do 70% svih ne-traumatske amputacije javiti u bolesnika s dijabetesom, tako da je izuzetno važno da se pravovremeno dijagnosticirati i poduzeti odgovarajuće Meria prevenciju i liječenje.

Smatra se da su ovi ili drugi poremećaji živčanog sustava javljaju u svakog bolesnika s dijabetesom, dakle, ispravan interpretirati ove promjene kao komplikacija, ali kako neurološke manifestacije bolesti.

Patofiziologija i patogeneza

Većina perifernih živaca su mješoviti i uključuju motoričke, senzorne i autonomne vlakana. Stoga simptom živca lezija se sastoji od motora i senzorni, autonomne poremećaja. Postoji nekoliko tipova vlakana, ovisno o promjeru i karakteristike impulsa provedena [11].

Svaki aksona ili plašt je prekriven Schwann stanica - u ovom slučaju nazivaju neupalni vlakana, ili membrane leži koncentrično okružena Schwann stanica - u ovom slučaju zove mijeliniziranih vlakana. Živčana sadrži i mijelinizirana i neupalni vlakana. Samo neupalni vlakna sadrže samo pasažu i aferentnih niti osjetljiv dio.

Debeli mijeloidna vlakna provesti vibracija i propriocepcije. Tanke mijelinizirana i neupalni vlakna su odgovorna za provedbu osjećaje boli, dodir i temperaturu. Glavna funkcija nervnog vlakna provodi puls.

Patogeneza periferne neuropatije je heterogena i Višeparametarska. Ona se temelji na progresivni gubitak mijeliniziranih vlakana - segmentni demijelinizacije i aksona degeneracije, a kao posljedica - usporavanje živčanih impulsa.

Ključni ulogu u patogenezi kronične hiperglikemije igra neuropatija. DCCT Istraživanja su pokazala da je hiperglikemija odgovoran za razvoj dijabetičke neuropatije [10]. Glukoza je glavni supstrat energetskog metabolizma živčanog tkiva, a njegova isporuka javlja difuzijom i nije reguliran inzulinom. Prema tome, jedan od patogeneze toksičnosti glukoze je učinak hiperglikemije.

Ostali uzroci novčanog toka su kako slijedi:

- mikroangiopatija (mala promjena plovila, uključujući vasa nervorum) NPNP zbog nakupljanja u vaskularnom zidu, aktivacija LPO s povećanim nastajanjem slobodnih radikala, supresije sinteze prostotsiklina ima antileukocitnu i vazodilatorskim djelovanje;

- živaca hipoksija, razvoj koji određuje napredovanje mikroangiopatije na mnogo načina. Također uzrokovati hipoksiju u endoneurial DPN je smanjiti fleksibilnost eritrocita, povećanje viskoznosti krvi, povećana endoneurial pritisak i razvoj microthrombi formacije endoneurial edem;

- metaboličke promjene - suvišak glukoze se prevodi putem aldoza reduktaze i sorbitola u fruktozu - tzv „poliolnu shunt” - nakupljanje tih tvari u živčane stanice da uzrokuje da budu oštećeni;

- glikozilacije proteina. Glikozilacije - reakcija kondenzacije između aldehidne skupine (glukoze, fruktoze i slično) kao i amino skupinu (najčešće lizin). Ako DPN je proces glikacija mijelina, uzrokuje demijelinizaciju i poremećaj u provođenje živčanih vlakana, posebno, mijelin, što uzrokuje kršenjem autorskih prava demielinezatsiya i provođenja živčanih vlakana;

- oksidativni stres - neravnoteža pro-oksidansa i u korist antioksidanov bivši, što dovodi do smanjenja protoka krvi i razvoj živčanih endoneurial ishemije;

- Nedostatak endotelnog faktora opuštajući - dušikov oksid (NO) je snažan vazodilatator. Smanjenje nastajanja dovodi do vazokonstrikcije, ishemije i spore brzine živčanih impulsa;

- Nedostatak a-liponska kiselina, koja je jaki antioksidacijski učinak. a-liponska kiselina pojačava inzulin ovisan biodostupnost glukoza i inzulin neovisnog tkiva, povećava prijenos glukoze u perifernim živcima na normalnu razinu, te se također doprinosi povećanju glukoze endoneurial dionica, koje povoljno utječe na metabolizam energije oporavka živaca;

- et al.

Klasifikacija (formulacija dijagnoza) dijabetičke polineuropatije [6]:

Oštećenje središnjeg živčanog sustava:

- encefalopatija;

- mijelopatija.

Poremećaji perifernog živčanog sustava:

l dijabetička polineuropatija

- Dodirnite oblik (simetrična, asimetrična) - noćni grčevi u nogama, trnce, pečenje, osjetljivost na hladno nogama, utrnulost, žmarci, mozhzhenie;

- Motor oblik (simetrična, asimetričan) - slabost, atrofija donjih ekstremiteta;

- sensorimotor oblik (simetrična, asimetričan);

l dijabetička mononeuropatija (izoliran lezija putevi kranijalne i spinalnih živaca);

l autonomne (vegetativni) neuropatija:

- kardiovaskularne oblik - vrtoglavica kada se mijenja položaj tijela, ortostatska hipotenzija > 30 mm Hg;

- gastrointestinalni oblici - osjećaj punoće, povraćanje pojedene hrane dan prije;

- urogenitalni oblik - disuriju, impotencije;

- asimptomatski hipoglikemija i sur.

Posebno, ali ipak rezultat je DPN sindrom „dijabetička stopala” - infekcija, čir na želucu i / ili uništavanje duboko tkiva povezana s neurološkim poremećajima te smanjenja krvnog toka u glavnim arterije donjih ekstremiteta različitih stupnjeva težine (u odnosu na definiciju WHO).

Metode za dijagnozu dijabetičke neuropatije su prikazani u tablici 1.

dijabetička sindrom noga (SDS) spaja patološke promjene u perifernom živčanom sustavu, i krvi mikrovaskulaturi predstavlja neposrednu opasnost za razvoj procesa nekrotizirajućeg i gangrene stopala [Dedov II et al., 1998] [1].

Faktori rizika za razvoj SDS:

- dijabetička neuropatija;

- oštećenje perifernih krvnih žila bilo kojeg podrijetla;

- naprezanje zaustaviti bilo koje geneze;

- dijabetička nefropatija, kronične bubrežne insuficijencije;

- značajno smanjenje vida, sljepila;

- Pacijenti pojedinačni opremljene;

- zloupotrebe alkohola;

- pušenje.

Ovisno o prevlasti patogenu karika u razvoju ulkusa udova u bolesnika s dijabetesom su tri glavna oblika SDS:

- neuropatska;

- ishemijske;

- neuro-ishemijska (mješoviti).

Liječenje dijabetičke neuropatije

Dijagnoza i liječenje dijabetičke polineuropatije je problem u medicinskoj praksi, koji se često podcjenjena.

Kako bi se isključila nepovratne strukturna oštećenja zbog previše kasnog početka liječenja je rano prepoznavanje potrebno - to jest, rano ponovni pregled osoba koje pate od dijabetesa, i, ako je moguće, najraniji izjava o DPN dijagnoze.

S obzirom na ulogu hiperglikemije u patogenezi DPN, postizanje normoglikemiju je glavni trend u prevenciji novčanog toka.

Održavanje normoglikemije tijekom vremena u bolesnika s teškim manifestacija DPN odgađa progresiju oštećenja perifernih živaca, ali ne doprinosi brzom otklanjanju njegovih manifestacija.

Važno je napomenuti da je normalizacija glikemije u bolesnika može se pojačati neurološke simptome (ili se čini, ako nije bilo ranije). To može biti zbog ukidanja promjenama koje su se dogodile u živčanim vlaknima. Ta degradacija je prolazne naravi, tj privremeno, a proteže se kroz nekoliko tjedana ili mjeseci, uz uvjet održavanja blizu normalne razine glukoze u krvi [2].

Međutim, postizanje normoglikemiju ne samo u mogućnosti da brzo eliminirati kliničke manifestacije DPN, smanjuje kvalitetu života pacijenata. U tom smislu, potrebno je dodatno patogenetskih i simptomatsko liječenje, osobito za bol.

Trenutno lipoične (a-liponska kiselina), posebno Thiogamma najučinkovitiji u liječenju periferne neuropatije, kao što je potvrđeno velikim centara dugoročne studije kao što ALADIN studija (alfa-liponska kiselina u dijabetička neuropatija) [7]. Učinkovitost Thiogamma s DPN uvjerljivo je pokazala u mnogim kliničkim studijama, od kojih kao najtipičniji je rad obavlja tim Medicinskog sveučilišta u Sofiji pod vodstvom T. Tank (2000). Otvoreno placebo-kontrolirana studija provedena na randomizirane skupine bolesnika. Thiogamma obrada se provodi na uobičajeni način: nakon razdoblja intravenozna infuzija primjenjuje u. koristi se konstantna doza od 600 mg sutki- intravenoznu primjenu se provodi 10 dana, 50 dana - gutanje.

Značajan klinički učinak uočen nakon prvih 10 dana terapije. Dakle, za razliku od pacijenata kontrolne skupine koji su primali Thiogamma 40% smanjen intenzitet spontane boli u nogama, zabio je na vizualnoj analognoj skali (na McGill) - oko 35%. Povećana vibracijska osjetljivost značajno smanjena prije liječenja određuje se u različitim zonama. Do kraja liječenja, taj trend bio još izraženiji: intenzitet boli je pao za više od 4 puta, a osjetljivost vibracije povećala 1.6-2.2 puta. Tijekom tog vremena, broj bolesnika s netaknutom taktilna osjetljivost i sposobnost prepoznavanja i hladnoće i vrućine povećan 3 i 4 puta respektivno.

Jednako pokazne i dinamika parametri koji opisuju ozbiljnost autonomnog živčanog sustava: u 60 dana terapije manifestacije autonomnog neuropatije su smanjene za 40%, i 2,5 puta manji pad sistoličkog krvnog tlaka tijekom ortostatsku ispitivanja. Ovaj dinamičan pokazuje funkciju optimizacije autonomnog živčanog sustava. indeks promjenu Valsalvinog test i performanse s dubokim disanjem imamo sličan smisao.

U posljednjih nekoliko godina, u našoj zemlji, kao niz studija o kliničkoj učinkovitosti Thiogamma dijabetičke polineuropatije [AS je provodi Ametov s SOVAT., 1999-FE Gorbačov i sur., 2000-II Bake i djedovi, i sur., 1999 i IM Kahnovsky et al .. 1999]. Oni koriste istu dozu, ali malo drugačiji način davanja lijeka: intravenoznu infuziju i gutanja ne nastavljeno, odnosno 10 i 50 dana i 3 tjedna. Ukupno trajanje tečaja bio je u vezi s 42 dana. Podaci dobiveni u našem istraživanju, bili su u korelaciji s podacima Medicinskog sveučilišta u Sofiji. Uspoređujući stopu porasta pozitivnih dinamike u obje studije, najbolji rezultati dobiveni su u skupini bolesnika koji su primali intravenozna terapija nakon dužeg naravno Thiogamma tablete. To dovodi do zaključka da je produljenje oralne terapije Thiogamma rastuće pozitivne dinamike.

Tioktičnu kiselinu akumulira u nervnih vlakana:

- smanjenje sadržaja slobodnih radikala,

- endoneurial povećava protok krvi;

- normalizirana sadržaj NO regulator vaskularna relaksacija (ukoliko je više u šećernoj bolesti, počinje djelovati kao slobodni radikal);

- poboljšava funkciju endotela;

- snižava ukupni kolesterol, povećava razinu anti-aterogenih lipoproteina frakcijama HDL.

Druge indikacije za svrhu lipoične kiseline su metabolički, toksične (egzogeni i endogeni) polineyropatiya- kroničnog virusnog hepatitisa, ciroze jetre, trovanja hepatotropni yadami- ateroskleroze, hipertenzije, angine.

Drugi lijek ima izravan utjecaj na oštećenu živčanog tkiva su vitamini iz grupe B. S obzirom neurotropni učinak vitamina B1 (tiamina), B6 ​​(piridoksin), dodjeljivanje bolesnika s potrebno je dijabetes. Ovi vitamini imaju raznolik niz metaboličkih i kliničkih učinaka, ali oni su ujedinjeni velike važnosti za normalno funkcioniranje živčanog tkiva.

Tiamin (vitamin B1) je potreban za normalan ugljikohidrata, amino kiseline i metabolizma proteina, posebno živčanog tkiva (tablica 2.). Kao tiamina modulator neuromuskularnog prijenosa. Se veže na izoliranim M-kolinergičkih receptora i antagonist tiamina je poremećena neurotransmisije pyrithiamine [Goodman & Gilman, 1985]. Dakle, simptomi kao što su periferni neuritis, senzorne poremećaje s hiper i gipostezii, depresija, gubitak pamćenja, znakovi tiamina nedostatak, pogoršanje šećerne bolesti.

Trenutno, pokazalo se da je oralno benfotiamin uprave ima bolju podnošljivost i veću učinkovitost u usporedbi s konvencionalnim topivih oblika tiamina. Benfotiamin ima manje nuspojave i veću bioraspoloživost u usporedbi s normalnim (tiamin apsorpcija tiamina ne više od 5% doze) [5].

Piridoksin (Vitamin B6) je kofaktor za više od 100 enzima utječu na strukturu i funkciju živčanog tkiva, prvenstveno regulira metabolizam aminokiselina koja osigurava normalizaciju metabolizma proteina i sprječava nakupljanje viška količina neurotrofnog otrova - amonijakom. Raznolikost efekata omogućuje piridoksina naširoko koristi u kliničkoj praksi (tablica. 3).

Na posljednjem kongresu Europskog udruženja za proučavanje dijabetesa (EASD) u Münchenu je veliki dio benfotiamin u liječenju i prevenciji dijabetičke polineuropatije je istaknuto u 2004. Ogroman interes bio podaci iz posljednjih nekoliko eksperimentalnih studija koje pokazuju učinkovitost benfotiamin u sprečavanju razvoja dijabetičke retinopatije. Tako, broj nestanični kapilara u oku, uzetim kao jedinica endotelnih ozljeda zbog visoke razine šećera u krvi tijekom liječenja benfotiamin za 36 tjedana dosegla broj promatrati u zdravom zhevotnyh, dok je u prethodnim slučajevima, došlo je masivan uništenje pericite i retinopatije tvore Kao što je prikazano u podacima profesor na New York Medical College of. Einstein, dr M.Braunli benfotiamin povećava aktivnost transketolase - ključni enzim koji deaktivira intermedijarnih proizvoda metabolizma, štetne učinke na stanice i organe. U prisutnosti transketolase djelovanja benfotiamin povećana za 400%, dok je u prisutnosti tiamina - samo 20%. Ovi podaci dozvoljeno profesor P. Kempleru (Mađarska) predložiti novi pojam koji objašnjava mehanizam djelovanja: benfotiamin - aktivator transketolase.

benfotiamin Primjena dajući 80% smanjenje učestalosti pojavljivanja, mikroalbuminurija i proteinurija. Ohrabrujući rezultati, što ukazuje na moguću ulogu benfotiamin u prevenciji infarkta miokarda u pacijenata s dijabetesom, bili su objavljeni od strane profesora Shelvyayk (Nizozemska). Tako, akumulacija proteina-N-karboksimetillizin (jedan od najjačih induciraju vaskularnog stresa akumuliranih u arterijama i arteriola iz srčanog tkiva) u životinja s eksperimentalno induciranim dijabetesom povećava za 3,5 puta, dok se tretira i benfotiamin kao inhibitora krajnji proizvodi uznapredovale glikozilacije i nije bilo trendovi u razvoju komplikacija.

Dakle, s obzirom na patogenezu dijabetičke polineuropatije, rezultati nedavnog istraživanja i činjenica da je gotovo 100% bolesnika pri dijagnozi šećerne bolesti već je moguće identificirati povrede perifernog i / ili somatske inervacije, pripravci koji sadrže benfotiamin (Milgamma dražeje, Benfogamma) postaju znači da prvi izbor za liječenje ne samo već prevencija neuropatija nije, kao dijabetička nefropatija i retino-.

Optimalno je dokazano trostupanjski shema liječenja dijabetičke polineuropatije, predloženi K. Reiners i G. Sachse 2002:

Stupanj 1 - Visoka doza benfotiamin u kombinaciji s (piridoksin Milgamma) 1 tableta 3 puta dnevno 2-4 tjedna. Zatim dobrodošli Milgamma i dalje za 1-2 tablete dnevno.

Stupanj 2 - kada se doda pucanje prve faze u terapiji Thiogamma dnevnom infuzijom od 600 mg 2 tjedna *.

Korak 3 - U težim oblicima zahtijeva pomiješa prijem Milgamma dražeje (1 tableta 3 puta dnevno) i parenteralnu primjenu Thiogamma od 600-1200 mg dnevno. Terapija se provodi najmanje 2-4 tjedna.

Uz Thiogamma milgamma i za simptomatsko liječenje boli također koriste za kapsaicin masti, triciklički antidepresivi, karbamazepin, gabapentin.

Uz razvoj sindroma „dijebetičkog stopala” je spojen na terapiju antibiotika širokog spektra, reološka otopine anti agregacijska sredstva, antikoagulanse [1,3].

Pretpostavka o pravilnom liječenju bolesnika s ulceroznim nedostataka prestati točna obrada rana: uklanjanje hiperkeratoza, rana čišćenje rane strupa- provoditi otvorene, stvarajući optimalnu odljev tekućine iz rane treba biti rany- vlazhnoy- izbjegne traumatskih rana perevyazok- rješenja za pranje, netoksični granulacije tkiva (p-Ry dioksidina, miramistina, klorheksidin furatsilina, fiziološka otopina) - masti:

Yodoperolovaya, levomikol, Levosin- o ljekovitim korak mast "Iruksol". NE - jod, alkohol, kalijev permanganat, ona čuva ranu ispod kraste!

Ne manje važna od sve dosadašnje aktivnosti koje se provode, je istovar zahvaćeni ekstremitet (mirovanje 2 tjedna u budućnosti - nosi ortopedske cipele).

Tako, uspjeh prevenciju i liječenje dijabetičnih neuropatija je pravovremeno otkrivanje ovog komplikacija i kombiniranim pristupom, uključujući normalizaciju glikemije i propisa koji djeluju na patogenih mehanizama razvoja DPN, kao lijekova i benfotiamin (Milgamma dražeja, Benfogamma) i tioktičnu kiselinu (Thiogamma ).

književnost

1. Antsiferov MB, Tokmakova AY, Galstyan GR, Udovichenko OV sindrom dijabetička stopala. 2002;

2. Galstyan GR "Dijabetička neuropatija", 2000

3. Guryev IV Prevencija, liječenje, medicinsku i socijalnu rehabilitaciju i organizacija za zdravstvenu i socijalnu skrb za bolesnike sa sindromom dijabetičkog stopala. Diss.dokt.med.nauk., Moskva, 2001

4. Kotov SV, Kalinin AP, Rudakov IG .. Diabetichsekaya neuropatija, 2000, S175-178

5. Tretman benfotiamin. Milgamma. Znanstveni pregled. Wörwag Pharma GmbH & Co, 2004

6. Dedov II SN Shestakova .. dijabetes. Moskva, 2003

7. Terapija alfa-lipoičnu kiselinu. Thiogamma. Znanstveni pregled. Wörwag Pharma GmbH & Co. KG., 2003

8. Dyck P.J., J.L. .Karnes, O'Brien P.C. Rochester dijabetička neuropatija studija: ponovnu testova i kriterije za dijagnozu i postavljena ozbiljnosti. Neurologija, 1992.-42- 1164-1170;

9. Dyck P.J., Litchy W.J., Lehman N.A., Nokanson J.L. et al. Varijable utječe neuropatske krajnje točke. Rochester Dijabetička neuropatija Studija Heaithy subjekata. Neurology, 1995, 45: 1115-1121

10. Dijabetes Kontrola i Komplikacije suđenje Research Group. Učinak intenzivno liječenje dijabetesa na razvoj i napredovanje og dugoročne komplikacije u inzulin-ovisni dijabetes melitus N.Engl. J. Med 1993- 70: 1009-1018

11. Ziegler D. Dijagnoza i upravljanje dijabetičke periferne Neuropahty. Dijabetička Medicine, 1996, 13-P 34- 38

AUTORI:

Janashia PH, Mirina E., Galiev ILI