Dijabetička polineuropatija. Pregled aktualnih smjernica

dijabetička neuropatija - Jedan od najčešćih komplikacija dijabetes (DM), otkriti u 50% bolesnika [24].

Neuropatija, razvija u bolesnika s dijabetes, su heterogenost oba simptoma i uzorak poremećaja perifernog nervnog sistema, kao i faktori rizika i patofiziološke mehanizme stvaranja pojedinih opcija lezija [14,20].

Kriteriji za dijagnozu i definiciju dijabetičke neuropatije sam puta određena i revidirani [9,4,16]. Prethodno određen što je dijabetička neuropatija specifičan za dijabetes komplikacija praćena kliničkim simptomima ili bez njih, naznačen time, da oba lezije perifernog i autonomnog živčanog sustava, do isključenja drugih etioloških uzroka. [10]

U zajedničkoj konsenzusa dokument (19. godišnji Dijabetička neuropatija Study Group Europskog udruženja za proučavanje dijabetesa (NEURODIAB) i 8. međunarodni simpozij o dijabetička neuropatija u Torontu, Kanada, 13-18 listopada 2009) je predložio da podijele definiciju tipičnog dijabetičke senzomotornom polineuropatije ( PRSP) i atipične dijabetičke polineuropatije (DPN) [24].

Tipični dijabetička polineuropatija se najčešće javlja i kronični simetrični sensorimotor polineuropatija (tzv «duljine ovisne polineuropatija») [14]. Razvija na pozadini kronični hiperglikemije, je povezan s nenormalnim metaboličkim promjenama (aktivacije poliola puta, akumulacija krajnji proizvodi uznapredovale glikozilacije, oksidativni stres, dislipidemije) i glavnih faktora kardiovaskularnog rizika [12,13,23]. Promjene u mikrovaskulaturi je tipična i univerzalan za razvoj dijabetičke retinopatije i nefropatije, te za dijabetičke polineuropatije. U isto vrijeme postoji jasna veza na stazi i zajednički razvoj mikrovaskularnih komplikacija [12,14].

Glavni faktor rizika treba uzeti u obzir dugotrajna kronična hiperglikemija [12,13]. Normalizacija glukoze u krvi često dovodi do stabilizacije toka tipičnog PRSP, ili čak da se poboljša. Autonomni disfunkcija i neuropatske boli može razviti u bilo kojoj fazi bolesti.

Atipične novčanog toka znatno se razlikuje od tipične PRSP oba patofizioloških mehanizama razvoja, kao i tijek i kliničke manifestacije [6,9,25]. Za ovu izvedbu, tzv karakteristične za vrijeme interkurentne, razvoj i manifestacija koja je moguća u bilo kojem trenutku SD [6,25]. Simptomatologiji može biti akutna, subakutna ili kronična habanje oboje monofazni varijantu protoka i s valovitog. Također karakterizira prisutnost simptoma boli i autonomnim disfunkcije [6,25].

Tipični dijabetička polineuropatija sensorimotor

Tipično je simetrična PRSP sensorimotor polineuropatija s lezijama dugih nervnih vlakana ( «duljina ovisan polineuropatija»), u razvoju kao posljedica metaboličkih poremećaja i mikrovaskularnih s kroničnom hiperglikemijom i faktora kardiovaskularni rizik.

Promjene u elektro-testovima, često supkliničkom ležaj, glavni su objektivni dijagnostički kriteriji za uvjet. Istovremena prisutnost dijabetičke retinopatije i / ili nefropatija potvrđuje veza identificirana polineuropatije s dijabetesom. Bitna stvar je isključenje drugih mogućih etioloških uzročnika polineuropatije identificirani. Tako, Rochester studija je pokazala da 10% Nam dijabetičara nije primarni uzrok bolesti [13].

Dijagnostički kriteriji za tipične PRSP:

1. Mogući PRSP. Prisutnost simptoma (osjećaj smanjenja dobiti, pozitivni neurološki simptomi (utrnulost, ubadanje, rezanje bol, parestezije, peckanje) u nožnih prstiju, stopala, noge) ili PRSP simptome (distalni simetrične smanjenje osjetljivosti ili jasan slabljenje / nedostatak refleksa).

2. Moguće PRSP. Prisutnost simptoma i znakova neuropatije - dva ili više znakova: simptome neuropatije, smanjenje osjetljivosti distalnog ili čistom slabljenja / nedostatka refleksa.

3. Dokazana PRSP. Dostupnost vodljivosti smetnji i simptoma i / ili znakova neuropatije (kao što je gore opisano). U slučaju normalne vodljivosti živaca studija proizlazi da je poželjno provesti dijagnostičke postupke za detekciju atipične DPN.

4. subklinička PRSP. Znakovi i simptomi neuropatije ne postoji, ali postoje odstupanja kada electroneuromyographic.

Definicije 1, 2 i 3 se preporuča se koristiti za dijagnozu u svakodnevnoj kliničkoj praksi i definicije 3 i 4 - za kliničke studije [24].

Uz dijagnozu tipičnog PRSP Važno je odrediti njegovu težinu. Za procjenu ozbiljnosti neuropatija može koristiti različite skale, as obzirom zbrajanjem simptome, simptome odstupanja neuropatija neurofiziološkim testovima funkcionalnog opsega aktivnosti, itd [5]. Jedan od najuspješnijih pristupima određivanje ozbiljnost PRSP gravitacijskog stupnjevanja predlaže Dyck [15].

Atipičan dijabetička polineuropatija

Jasni kriteriji za dijagnosticiranje i određivati ​​težinu atipične oblika DPN ne. Tipičan slučaj u kojem treba sumnja atipični varijanta DPN situacija prisutnost simptoma neuropatske boli i / ili znakova autonomnog disfunkcije u kombinaciji s uobičajenom procjene vodljivosti živaca. U srcu atipične obrascu novčanog toka je tanka neuropatija senzorska vlakna.

Kako bi se dijagnosticirali lezija nemijeliziranih živčanih vlakana malog kalibra, različite dijagnostički testovi i tehnike: kvantitativno senzorska testiranje osjetljivosti temperature [8], biopsiji živaca [21] kože biopsija [18], procjena funkcije žlijezda znojnica [17], laser Doppler flowmetry [19 ], rožnice Konfokalna microskopija [22].

DPN dijagnoza atipične lezija s finim senzornih vlakana može se postaviti na temelju sljedećih kriterija:

1) dijagnoza je moguće: prisutnost tipičnom distalnih neuropatske simptoma i / ili kliničkih znakova suptilnih osjetilnih vlakana;

2) vjerojatna dijagnoza: tipična prisutnost distalni neuropatskih simptoma, klinički znakovi lezija tankih vlakana senzornih i normalno vodljivost od n. suralis;

3) dijagnoza je potvrđena: prisutnost tipičnih distalnih neuropatske simptoma, klinički znakovi lezija tanke osjetljiva vlakna, normalna vođenje br. suralis pozitivnih rezultata biopsije kože držači (smanjenje gustoće intraepidermalnoy živčanih vlakana) i / ili promjene u kvantitativno testiranje osjetljivosti temperature noge [24].

bolno DPN

Periferna neuropatska bol kod pacijenata s dijabetesom je definiran kako slijedi: „bol koji nastaje kao izravna posljedica patoloških promjena u perifernom živčanom sustavu somatosenzornih kod ljudi s dijabetesom” [26] Prema različitim procjenama, od 3 do 25% pacijenata koji pate od dijabetičnih neuropatsku bol, koja se razvija na pozadini dijabetičke polineuropatije. [8] U kliničkoj praksi, dijagnoza bolne dijabetičke polineuropatije temelji isključivo na detaljan opis pritužbi pacijenata. Intenzitet kliničkih simptoma može se procijeniti korištenjem raznih upitnika i vage (VAS i Likertovoj ljestvici, i dr.) [11].

Prije početka simptomatsko liječenje potrebno isključiti druge uzroke: neuropatska bol raka, uremijom alkohola neuropatija, post-herpetična i HIV-om povezanu neuropatije, neuropatije s kemoterapijom. Također je potrebno uzeti u obzir moguće kontraindikacije i ocijeniti istodobnu terapiju zbog mogućih interakcija lijekova.

Poremećaj spavanja zbog boli i značajnog intenziteta boli (veće od 4 mm VAS) treba uzeti u obzir kao glavni dokaz u svrhu terapije. Kao sredstva simptomatska terapija dokazane učinkovitosti (razina preporuke) triciklički antidepresivi, gabapentin, pregabalin i duloksetin može dodijeliti [24]. Monoterapija s tim lijekovima treba smatrati prvu liniju liječenja, a nedostatak učinkovitosti može dodijeliti svoje kombinacije ili kombinacije s druge linije lijekova (tramadol patch sa lidokain i dr.) [7,24].

Farmakoterapija DPN bol gotovo u potpunosti zastupljena pomoću simptomatske terapije, koje su u stanju eliminirati kliničke simptome, ali nemaju učinka na patogenezu i tijek DPN [24].

Alfa-liponska kiselina (ALA), za intravenozno davanje je jedini način za patogene terapije s dokazane učinkovitosti u nekoliko randomiziranih kontroliranih ispitivanja i meta-analiza (preporuka razina) [24]. Ala intravenska terapija ne samo da promovira regresije kliničkih simptoma, ali i poboljšava performanse objektivnu funkciju perifernog živčanog sustava.

Kada oralna terapija DPN razne sheme i Ala odredište načina. U većini slučajeva, oralna dnevna doza je 600-1800 mg ALA. Tipično, pacijenti podnose ala pripravaka. Međutim, u nekih bolesnika, međutim, razne nepoželjne pojave promatraju ometanje sukladnost s propisanim režimima (žgaravica, mučnina). Najčešće nuspojave promatrana u jednom dozom velike doze ALA. U tom slučaju, kako bi se poboljšala prenosivost ala dnevna doza obično je podijeljena u dvije ili tri doze [1-3].

zaključak

Tu je sada veliki broj eksperimentalnih i kliničkih podataka o patogenezi, kliničke manifestacije i naravno dijabetičke polineuropatije. Heterogenu prirodu bolesti određuje potrebu za detaljnije proučavanje različitih oblika lezija u perifernom živčanom sustavu u dijabetes da se razvije jasnu dijagnostičkih kriterija i prioritetnih staze prevenciju i liječenje nekih oblika oštećenja.

književnost

1. Bragg VB Posokhin OV Karpova IA Prediktori učinkovitost liječenja dijabetičke neuropatije donjih udova alfa-lipoičnu kiselinu. Terapevtich // arhiva. - 2005. - № 10. - S. 15-19.

2. Komelyagina EY, Volkova AK Mysina NA, MB Antsiferov Usporedne Učinkovitost različitih načina oralne tioktičnu kiselinu (Thioctacid BV), u liječenju bolne dijabetičke neuropatije oblikovanog distalnom. // Farmateka. - 2006. - № 17.

3. Hramilin VN, Demidova I. Yu, Ignatov O. Ocjenjivanje učinkovitosti različitih oblika oralnog liječenja oblika alfa-liponska kiselina bolne dijabetičke periferne neuropatije. // dijabetes. - 2010 - № 2 - S. 3-7.

4. American Diabetes Association i American Academy of Neurology. Izvješće i preporuke San Antonio konferenciji o dijabetičke neuropatije (Izjava o konsenzusu). // Diabetes Care. 1988- 11: 592-597.

5. Apfel S. C., Asbury A.K., blistavost V., Burns T.M. et al. Panel na krajnjim točkama za dijabetička neuropatija suđenja. Pozitivni neuropatske senzorni simptomi su krajnje točke u dijabetička neuropatija ispitivanjima. // J Neurol Sci. 2001-189: 3-5.

6. Archer A.G., Watkins P.J., Thomas P.K., Sharma A.K., J. Payan Prirodni Povijest akutne bolna neuropatija kod dijabetesa melitusa. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983-1946: 491-499.

7. Attal N., G. Cruccu, Haanpaa M. et al. EFNS smjernice za farmakološko liječenje neuropatske boli. // Eur J Neurol. 2006-13: 1153-69.

8. Boulton A. J., R. A. Malik, Arezzo J.C., Sosenko J.M. Dijabetičke neuropatije. Somatske // Diabetes Care. 2004-27: 1458-1486.

9. Boulton A. J., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al. American Diabetes Association. Dijabetička neuropatija: izjava od strane American Diabetes Association. // Diabetes Care. 2005.- 28: 956-962.

10. Boulton A. J., Gries F.A., Jervell J. A. Smjernice za dijagnosticiranje i ambulantnog liječenja dijabetičke periferne neuropatije. // Diabet Med. 1998-1915: 508-514.

11. Cruccu G., Anand P., Attal N., Garcia-Larrea L., Haanpaa M., zdjela E., J. Serra, Jensen T.S. EFNS smjernice o neuropatske procjenu boli. // Eur J Neurol. Mar-2004 11: 153-162.

12. Dyck P.J., Davies J. L., Clark V.M., Litchy W.J. et al. Modeliranje kronične glikemijski varijable izlaganja kao čimbenici i očekivanog mikrovaskularnih komplikacija dijabetesa. // Diabetes Care. 2006-29: 2282-2288.

13. Dyck PJ, Davies J. L. Wilson D.M., usluga F. J., Melton L. J. 3. O'Brien P.C. čimbenici rizika za ozbiljnost dijabetičke polineuropatije: intenzivno uzdužna procjena od Rochester dijabetičke neuropatije studija skupine. // Diabetes Care. 1999-1922: 1479-1486.

14. Dyck P.J., Kratz K.M., .Karnes J.L. et al. Prevalencija po težini stupnjevitom različitih vrsta dijabetičku neuropatiju, retinopatiju, nefropatiju i u skupini stanovništva bazi: Rochester dijabetička neuropatija studija. // Neurologija. 1993-1943: 817-824.

15. Dyck P.J. Detekcija, karakterizaciju i insceniranje polineuropatija: ocijeniti u dijabetičara. // mišića živaca 1988-1911: 21-32.

16. England J. D., Gronseth G.S., Franklin G. et al. Američka akademija za neurologiju, Američka udruga Elektrodijagnostički medicinu, Američka akademija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Distalni simetrična polineuropatija: definicija za klinička istraživanja: izvješće Američke akademije za neurologiju, American Association of Elektrodijagnostički medicinu i Američke akademije za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. // Neurologija. 2005-64: 199-207.

17. Gibbons C.H., Illigens B.M., Wang N., Freeman R. Kvantifikacija inervacije znojna žlijezda: klinički-patološka korelacija. // Neurologija. 2009-72: 1479-1486.

18. Zajednička radna grupa za EFNS i PNS. Europska federacija neurološke društava / perifernih živaca društva smjernicama o korištenju biopsije kože u dijagnostici malih vlakana neuropatije. Izvješće o zajedničkom radne skupine Europske federacije za neurološke društava i perifernih živaca društva. // J perifernu Nerv Syst. 2010- 15: 79-92.

19. Krishnan S.T., Rayman G. LDIflare: novi test funkcije C vlakana pokazuje rani neuropatije u šećernoj bolesti tipa 2. // Diabetes Care. 2004-27: 2930-2935.

20. Llewelyn J.G., Tomlinson D. R. Thomas P.K. Dijabetička neuropatija. U periferna neuropatija. 4. izd. Dyck PJ, Thomas P.K., izd. Philadelphia, Elsevier. 2005, str. 1951-1992.

21. Malik A., Tesfaye S., Newrick P.G., Walker D., Rajbhandari S. M., Siddique I., Sharma A.K., Boulton A. J., kralj R.H. Thomas P.K. Ward J. D. Sural patologija živca kod dijabetičara s minimalnim ali progresivne neuropatije. // Diabetologia 2005-48: 578-585.

22. Quattrini C Tavakoli M. Jeziorska M., Kallinikos P., S. Tesfaye, Finnigan J., A. Marshall, Boulton A. J., N. Efron, Malik R.A. Surogat markeri malog oštećenja vlakana u ljudskom dijabetičke neuropatije. // Dijabetes. 2007-56: 2148-2154.

23. Tesfaye S., N. Chaturvedi, Eaton S.E., Ward J.D., Manes C. Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Budući Komplikacije Study Group. Vaskularna faktori rizika i dijabetička neuropatija. // N Engl J Med. 2005-352: 341-350.

24. Tesfaye S. et al. Dijabetička neuropatija: Update o definicijama, Dijagnostički kriteriji, procjena ozbiljnosti, i tretmana. // Diabetes Care. 2010- 33: 2285-2293.

25. Thomas P.K. Razvrstavanje, diferencijalna dijagnoza i insceniranje dijabetičke periferne neuropatije. // Dijabetes. 1997-1946 (Suppl 2): ​​54-57.

26. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N., Cruccu G. et al. Neuropatske boli: redefiniranje i sustav ocjenjivanja za kliničke i istraživačke svrhe. // Neurologija. 2008-70: 1630-1635.

Hramilin VN