Kardiovaskularne liječenje i profilaksu kod pacijenata s dijabetesom

rasprostranjenost dijabetes (DM) je stalno u porastu u razvijenim i zemljama u razvoju, a prvenstveno zbog dijabetesa tipa 2, što čini 90% svih slučajeva bolesti. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, više od 180 milijuna ljudi širom svijeta pati od dijabetesa, a do 2015. godine je vjerojatno da će se povećati ove brojeve na pola. Većina pacijenata s dijabetesom umrijeti ili su isključeni zbog kardiovaskularnih komplikacija (SS) [9, 11, 17]. Dostupnost različitim oblicima poremećaja metabolizma ugljikohidrata, kao što su metabolički sindrom (MS) i dijabetes povećava relativni rizik od SS smrtnosti, čime se povećava značajno u kombinaciji i MS i SD (sl. 1) [9, 11, 16].

Vodeći uzrok makrovaskularnih komplikacija aterosklerotske bolesti je glavna arterija kreveta koji vode do razvoja koronarne bolesti srca (KBS) i njezinih komplikacija, cerebrovaskularne bolesti i razorna oštećenja u donjih udova arterije. U srcu razvitak mikrovaskularnih komplikacija dijabetesa je specifična za štetu mikrovaskularne povezane s zadebljanje kapilarna bazalne membrane.

SS smrtnost smanjenje, a rizik od makro- i mikrovaskularnih komplikacija - glavni cilj liječenja bolesnika dijabetesa tipa 2. Najvažniji čimbenici koji utječu na rizik od CV slučaja kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 su: krvni tlak (BP), stanje metabolizam glukoze i lipida profila [7, 13, 16, 17]. Prevencija KV događaja u pacijenata s dijabetesom trebaju biti usmjerene na cijeli skup od faktora rizika, uključujući i protiv visokog tlaka, sniženje glukoze, lipida snižavanje terapije, liječenje ani droge i prestanak pušenja [1, 18].

Vodeći kardiovaskularne faktore rizika od komplikacija šećerne bolesti tipa 2

Glavni uzrok smrti u bolesnika s dijabetesom tipa 2 su makrovaskularne komplikacije kao što su infarkt miokarda, kroničnog zatajenja srca, moždani udar i druge. Velika klinička studija UKPDS (Velika Britanija Potencijalni Diabetes Study) smiju identificirati najvažnije čimbenike KBS i njegovih komplikacija u bolesnika dijabetesa tipa 2. To uključuje (u redoslijed važnosti) podizanje razine kolesterola lipoproteina niske gustoće (LDL kolesterol) - povećanje ad- pušenje je niska razina lipoproteina visoke gustoće (HDL-kolesterola) - podizanje razine glikolizirani hemoglobin (HbA1c) [21].

Na temelju toga je vidljivo da je prevencija CV događaja u pacijenata s dijabetesom trebaju uključivati ​​ne samo adekvatna kontrola razina glukoze u krvi, ali i mjere za učinkovito i sveobuhvatno utjecati na čimbenike rizika za razvoj i napredovanje arterijske hipertenzije (AH), ateroskleroza, ishemijska bolest srca. U tom smislu, pitanja u vezi s racionalnim izborom lijekova, tako da je moguće ne samo poboljšati kliničko stanje bolesnika, ali i smanjiti kardiovaskularni rizik.

Obilježja farmakoterapiji hipertenzije u dijabetičara

Dijabetesa i hipertenzije su često u kombinaciji jedni s drugima. U bolesnika s dijabetesom tipa 1 razvoj vrsta hipertenzija izravno je povezana s progresijom nefropatije. Kad dijabetes tipa 2 razvije tip hipertenzije u 80% slučajeva prethodi razvoju bolesti. Najčešće u ovih bolesnika pokazao je „esencijalni” hipertenzija, koji je manifestacija periferne inzulinske sindrom otpornosti. Prisustvo hipertenzije značajno povećava SS morbiditeta i mortaliteta u dijabetes tipa 2. Povišen krvni tlak povezan s 2-3-struko povećanje u apsolutnom rizik smrtnosti kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 u usporedbi s SS koji nemaju dijabetes [7, 13, 16]. O tome svjedoče rezultati istraživanja MRFIT (Višestruki čimbenik rizika Intervencija suđenje) [17]. Drugo istraživanje pokazuje da 35% do 75% SS i bubrežnih komplikacija u pacijenata s dijabetesom može biti povezana s hipertenzijom. [9] Sve to dovelo je do činjenice da pacijenti s CD-a, čak i bez kliničkih manifestacija ateroskleroze, za rizikom od komplikacija jednak bolesnika s utvrđenom bolešću koronarnih arterija [16].

Obilježja hipertenzije kod dijabetičara. Hipertenzije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 ima niz razlikovnih značajki. U tih bolesnika, često otkriva povećanje tlaka pulsa koji je povezan s većim rizikom KV. Za njih, hipertenzija je češća noću. Bez smanjenja krvnog tlaka noću je pojava povezana s češćim oštećenja ciljnih organa, kao što su srce i bubrege. Pacijenti s dijabetesom su skloniji ortostatska hipotenzija, što otežava odgovarajući stupanj kontrole krvnog tlaka. Oni su često zabilježeno neodgovarajuće povećanje krvnog tlaka za vrijeme fizičkog napora, poremećen autoregulacija krvnog tlaka. Te razlike, posebno uvelike odrediti veći rizik od CV slučaja u dijabetičara s hipertenzije [7, 13].

Budući da je prisutnost hipertenzije povećava već u početku povećani rizik KV događaja u pacijenata s dijabetesom, onda ovi bolesnici zahtijevaju čvršću kontrolu krvnog tlaka i postizanja njegove ciljne vrijednosti. Za pacijente s dijabetesom ciljni krvni tlak niži nego u populaciji, i < 130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого АД у больных СД требуется, как правило, назначение двух и более антигипертензивных препаратов. В настоящее время завершается крупное клиническое исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes - 10 251 больной), одной из целей которого является сравнение прогностического значения поддержания целевого систолического АД (САД) менее 120 мм рт. ст. у больных СД 2-го типа, по сравнению с уровнем менее 140 мм рт. ст. [8].

Izbor antihipertenziva je od posebnog značaja kao dijabetes nameće niz ograničenja na korištenje lijeka. Potrebno je uzeti u obzir niz nuspojava, mogućim učincima na ugljikohidrata i metabolizam lipida, kao i prisutnost popratnih vaskularnih komplikacija u bolesnika. Dakle, antihipertenzivni lijekovi u liječenju bolesnika s dijabetesom moraju zadovoljiti povećane zahtjeve, i to:

imaju visok antihipertenzivni aktivnost s najmanje nuspojava;

ne krši metabolizam ugljikohidrata i lipida;

posjeduju kardiozaštitni učinak i nefroprotektivna;

ne razgrađuje na drugi (ne-vaskularni) komplikacije dijabetesa.

Prema trenutnom međunarodnim smjernicama lijeka terapije kod bolesnika sa dijabetesa i hipertenzije treba uključiti inhibitore enzima koji pretvara angiotenzin (ACEI) ili angiotenzin II (Ara II) receptor [1, 18]. Kako bi se postigla ciljana krvni tlak (manji od 130/80 mm Hg, V.) u bolesnika s hipertenzijom obično zahtijeva kombiniranu terapiju dvaju ili više lijekova. U slučaju nedovoljnog učinkovitosti ACE inhibitora ili monoterapiji (ARA II) koji se dodaje diuretik terapiju sa bubrežne funkcije:

kada glomerularne filtracije (GFR) bila je 30 ml / minuti na 1,73 m2 - tiazidni;

KF najmanje 30 ml / min - petlja.

Spojeni antihipertenzivne terapije pacijenata s dijabetesom, uključujući ACE inhibitore (ili angiotenzina II) i diuretik, zahtijeva redovite praćenje funkcije i kalija u serumu.

I ACE antagonista Apa II receptora. Korisnost ACE inhibitori (enalapril, kaptopril, ramipril, perindopril) ili angiotenzin II (losartan, valsartan, telmisartan, itd) Nema sumnje u dijabetes. To je i teoretski i praktični studije, jer blokada sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) ne samo da pruža kontrolu krvnog tlaka, ali i objašnjava cijeli niz ne-hemodinamskih učinaka svojstvene ACEI i ARA II, posebno njihovih organoprotektivne svojstva ( sl. 2), [19].

Dokaz organo svojstva i smrtnost kao posljedica liječenja raznih ACEI i ARA II priprema u brojnim međunarodnim multicentriËna randomizirana klinička ispitivanja, kao što je ALLHAT, ANBP2, CAPPP, EWPHE, nada, izmet, STOP-2, UKPDS i mnogi drugi (vidi tablicu). [19].

Jedini kontraindikacija za ACE inhibitora u pacijenata s dijabetesom je bilateralno renalnu arterijsku stenozu. Ova komplikacija treba imati na umu u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s generaliziranim ateroskleroze.

antagonisti kalcija nemaju negativne učinke na metabolizam ugljikohidrata i masti, te su naširoko koristi u bolesnika s dijabetesom i hipertenzijom. Prednost treba dati skupina AK verapamil i diltiazem, koji posjeduje sposobnost da se smanji proteinuriju. To se može primijeniti kao dugo-djelujući dihidropiridina AG (amlodipin, felodipin, isradipin, itd). kratkog djelovanja nifedipin može imati negativne učinke na srce (ukrasti sindrom i aritmogeničnih učinak) i bubrega, povećanje proteinurije.

Centralno djelujuća sredstva. Agonisti I1-imidazolin receptora (moksonidin, rilmenidin) obećavaju skupina antihipertenziva za upotrebu u pacijenata s dijabetesom. To je zbog činjenice da je osnova djelovanja ovih lijekova se smanjuje aktivnost simpatičkog živčanog sustava, koji ima važnu ulogu u patogenezi hipertenzije, osobito u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s teškim otpornosti na inzulin, hiperinzulinemija jer u sebi je u pratnji simpatičkog aktivacije. S druge strane, ona ima vrijednost povoljna agonista metabolički profil imidazolin receptora, njihovu sposobnost da pozitivno utječu na metabolizam glukoze i lipida.

Tiazidni diuretici (hidroklorotiazid) posjeduju spektar neželjenih metaboličkih učinaka: poremetiti ugljikohidrata tolerancije, povećane otpornosti na inzulin, hiperlipidemije imati učinak. Povreda tolerancije na ugljikohidrata pojaviti u 2-3 godina od početka kontinuiranog liječenja ovim lijekovima. U imenovanja ovih lijekova dijabetičara može zahtijevati prilagodbu doze hipoglikemije agenata. Nadalje, tiazidni diuretici otežavaju filtriranje bubrega KF smanjenje brzine.

Tiazidni diuretici (indapamida i retard oblici) ne utječe na metabolizam lipida i ugljikohidrata, što sigurno njihov prijem kod pacijenata s dijabetesom. Indapamid u visokim terapijskim dozama djeluje kao hipotcnzivnog zbog vazodilatomih učinka lijeka i nema diuretski akciju. On je produljena terapija nema učinka na ugljikohidrata i metabolizam lipida, ne narušavaju funkciju bubrega, pa čak i mogućnosti da se smanji mikroalbuminurije, što ga čini sigurnim za liječenje hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolešću.

Beta-blokatori (Bab). Visoka učinkovitost ove skupine hipertoničara za smanjenje rizika od bolesti SS ograničen njihovih štetnih metaboličkih učinaka na metabolizam lipida i ugljikohidrata.

Tekući preporuke za liječenje bolesnika s hipertenzijom ograničiti upotrebu blokatora kao prva linija terapije u bolesnika s hipertenzijom s višestrukim faktorima rizika, uključujući metabolički abdominalnu debljinu, smanjenu toleranciju na glukozu. Nepovoljni metabolički učinci povezani s beta2-adrenoceptora blokade. U tom smislu, bolesnici s dijabetesom može biti dodijeljen samo Bab ima visoku kardioselektivnim. Prema K. Brixius et al. Pokazalo se da je najviši stupanj kardioselektivnim ima nebivolol, bisoprolol, metoprolol i karvedilol. Ako uzeti-beta1 sposobnost da blokira receptore u karvedilol za 1, brojka je 6 za metoprolol, bisoprolol - 21, nebivolol - 56 [4].

Teorijska pozadina potencijalne koristi od kardioselektivnim b-blokatora u bolesnika s metaboličkim sindromom, na temelju eksperimentalnih podataka potvrđena kliničkim studijama [10, 12]. Konkretno, u najvećoj studiji UKPDS (UK Potencijalni Diabetes Study Group), koja je uključivala 1148 bolesnika s dijabetesom, pokazalo se da je u pacijenata s dijabetesom tipa 2 s hipertenzijom, kardioselektivnim b-blokatora atenolola značajno poboljšava prognozu života, ne dajući u tom pogledu ACE inhibitor - kaptopril [21].

Posebno mjesto među BAB traje bisoprolol (Bisogamma). Biti amphophilic, odnosno otopiti i masti i vode, ovaj lijek ima dva načina eliminacije - izlučivanje putem bubrega i metabolizam jetre. To osigurava veću sigurnost pacijenata s osnovne bolesti jetre i bolesti bubrega, starijih osoba, kao i malu vjerojatnost interakcija lijek-lijek.

Prema antihipertenzivni učinak bisoprolol ne samo da ne zaostaje za drugim ženama, ali broj pokazatelja izvan njih. Dakle, u BISOMET studija je pokazala da se poveže s metoprololom, bisoprolol na stupanj smanjenja krvnog tlaka sama, ali se uvelike prelazi u svom djelovanju na SAT i otkucaja srca tijekom vježbanja [15].

Važno je, bisoprolol ima dobar sigurnosni profil. Gotovo svi istraživači su primijetili dobru toleranciju bisoprolol, u Vol. H. u kombinaciji s AG dijabetes. On ima gotovo nikakvog utjecaja na takve čimbenike kao nivou glikolizirani hemoglobin, glukoza natašte, ne uzrokuje promjene u lipidni profil u bolesnika s dijabetesom, a to ne zahtijeva prilagodbu doze hipoglikemike [16].

Sposobnost da se lijek jedanput na dan potiče veću pridržavanje bolesnika na liječenje. U hipertenzije bisoprolol može se koristiti ne samo kao monoterapija, ali iu kombinaciji s drugim sredstvima protiv.

Zbog važnosti postizanja brzog i stabilnog kontrolu krvnog tlaka za većinu hipertoničara s dijabetesom kako bi se postigla potrebna je ciljana krvni kombinacija tlak terapija i smjernice, na temelju pristupa određivanju rizika, s obzirom na to je kombinirana terapija kao alternativni farmakološko liječenje za prvu liniju. U mnogim pacijentima, monoterapija pokazao se nedjelotvornim ili kasnije postići kontrolu krvnog tlaka, što povećava učestalost srčanih udara, moždanih udara i smrti.

Uzimajući u obzir dva čimbenika - high tkiva sistema renin-angiotenzin i visoke koncentracije soli osjetljivih pacijenata s dijabetesom, najučinkovitija terapija antihipertenziv je kombinacija ACE inhibitora i tiazidni diuretik. Rezultati su pokazali da dodatak ADVANCE kombinacija perindoprila i indapamid pacijenata sa tip 2 dijabetesom tipa dovode do smanjenja ukupne smrtnosti od 14%, smrtnost SS - 18%, SS komplikacija - 14% od bubrežnih komplikacija - 21% [20] ,

Prisutnost mikroalbuminurije u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i tipa 2 je indikacija za antihipertenzivnim tretmanom, što uzrokuje blokadu Raas, bez obzira na razinu tlaka, tj. E. postavljenje Ara II ili ACE inhibitori, uključujući i u kombinaciji s tiazidnim diureticima u niskim dozama [18].

Značajke farmakoterapije CAD u bolesnika sa šećernom bolešću

Kombinacija dijabetesa i koronarne bolesti srca nepovoljno u smislu prognoze, pogotovo ako nekontrolirana hiperglikemija. Dijagnoza bolesti koronarnih arterija na pozadini dijabetesa je često teško. Ne-droga preventivne mjere, izbor protiv angine i anti-ishemijske terapije s kombinacijom šećerne bolesti koronarne bolesti srca imaju niz mogućnosti.

Značajke razvoj i tijek bolesti koronarnih arterija u bolesnika sa šećernom bolešću:

rizik od koronarne bolesti srca kod pacijenata s dijabetesom porasla je 3-5 puta, na bolesti koronarnih arterija u pozadini dijabetesa u velikoj mjeri ovisi o trajanju od dijabetesa gravitacije;

KBS komplikacije razvijaju na podlozi dijabetes prije nego što je u njegovoj odsutnosti, do 50 godina starosti, 40-50% bolesnika s dijabetes pojavljuje u barem jednom KV;

Ishemijska bolest srca na pozadini dijabetesa u mnogim slučajevima su asimptomatski kao tihi ishemije miokarda, dok bezbolan infarkta miokarda;

Ishemijske srčane bolesti u pozadini dijabetesom često kompliciraju nestabilnu anginu, infarkt miokarda, smetnji srčanog ritma život opasne;

amid u IHD zatajenje srca OPD razvija brže u t sata nakon infarkta miokarda ..;

s bolesti koronarnih arterija u bolesnika s dijabetesom često dijagnosticira difuzne bolesti koronarnih arterija, uključujući i distalne koronarnih arterija, čineći ga teško kirurgiji bajpasa koronarnih arterija i koronarne angioplastike.

Farmakoterapija koronarne bolesti srca moraju biti u kombinaciji s aktivnim mjerama kako bi se uklonili i korekciju kardiovaskularnih faktora rizika.

Prilikom odabira lijeka za smanjivanje lipida u bolesnika s koronarnom bolesti i dijabetesa, treba imati na umu da iako dijabetes karakteriziran hipertrigliceridemije i smanjen HDL kolesterola. Ova kombinacija može biti učinkovita ne samo statini, ali fi brata. U nedostatku prioriteta Kontraindikacije još treba dati statina.

BAB su bitan sastojak u složenom liječenje dijabetičkih bolesnika s koronarnom bolesti arterija, stabilne angine, kongestivnog zatajenja srca, akutnog postinfarktnim razdoblja za smanjenje rizika i ukupna smrtnost SS (Grade A). Zadruga Kardiovaskularne projekta Retrospektivna analiza, koja je uključivala 200 tisuća. Infarkt miokarda bolesnici konačno pokazala je smanjenje razine smrtnosti kod prijema Bab bez obzira na spol, dob, komorbiditet, izbacivanje frakcije, a broj otkucaja srca [18]. velika meta-analiza je također pokazala da je BAB terapija daje rano nakon infarkta miokarda ili u prve dvije godine, ispostavilo se da se dva puta kao učinkovit za prevenciju rekurentnih koronarnih događaja od liječenja blokatorima u bolesnika bez nedavnog infarkta miokarda ili tretmanom s antihipertenzivnim lijekovima drugih klasa u svih bolesnika (sa ili bez novijim MI, nedavno) [19].

Prilikom odabira specifične blokatora s kombinacijom DM IHD svakako treba dati prednost lijekovima koji imaju visoku kardioselektivnim posebno bisoprolol. Kao što je gore navedeno, bisoprolol, predstavljena u ruskom farmaceutskom tržištu, droga Bisogamma, jedan je od dobro proučeni i naširoko koristi u blokatore kliničkoj praksi. Njegov blagotvorni učinak na kardiovaskularni rizik, zajedno s nedostatkom negativnih učinaka na metabolizam ugljikohidrata su dokazani u velikih randomiziranih kliničkih studija, kao što CIBIS-II (insuficijencija srca bisoprolol Studija II), TIBBS (Ukupno ishemijski Teret bisoprolol Study), DECREASE- IV et al. [16, 20-22].

Značajke Farmakoterapija dislipidemije u bolesnika s dijabetesom

Važnost kontrole razine lipida u krvi nije u dvojbi u ovom trenutku, kao i za liječenje hipertenzije i dijabetesa [5, 15]. Dokazano je da kod pacijenata s dijabetesom, statin terapija smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti povezanih s aterosklerozom. To je dokazano rezultatima meta-analiza 14 metodom slučajnog uzorka u kojem je prikazan da statin liječenje dijabetesa pacijenata od oko 20% na 1 mmol / L smanjenje LDL kolesterola smanjuje učestalost 5 godina od velikih koronarnih događaja, moždani udar i infarkt revaskularizacije. S obzirom na činjenicu da je standardna doza statina obično dovodi do smanjenja LDL kolesterola od 40% (oko 1.5 mmol / l) u većine pacijenata s dijabetesom, statin terapija sprečava velikih žila događaje trećine pacijenata [5]. Ozbiljnost učinak statina u prevenciji kardiovaskularnih bolesti bio je približno isti u raznim podskupinama dijabetičara i usporedive čvrstoće na one bez dijabetesa. Iz toga možemo govoriti o potrebi i isplativosti snižavanja LDL kolesterola sa statinima za sve pacijente s dijabetesom, bez obzira da li su oni uspostavili vaskularne bolesti i izvor profil lipida. Iznimke su slučajevi u kojima su statini ne može se izreći zbog sigurnosnih razloga (npr trudnica) ili niske kratkoročne kardiovaskularnog rizika (na primjer, u dijabetesa tipa 1 u djece).

zaključak

Dakle, dijabetičara za prevenciju KV, koje su glavni uzrok smrti, potrebno je provesti slojevitost rizika i uz to na umu da imenuje sveobuhvatan tretman droga, uključujući lijekove koji su dokazano učinkovit u odnosu na kardiovaskularni rizik, a ne pogoršati dijabetes. Važno među njima su Bab, od kojih je jedan bisoprolol (Bisogamma) - visoko selektivni lijek koji ima jedinstvenu hidro-lipofilne imovine, dug poluživot i Associated jedan zgodan režimu doziranja. Povoljan sigurnosni profil i nedostatak negativnih metaboličkih efekata omogućuju njegova uporaba u liječenju hipertenzivnih bolesnika s dijabetesom kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

TE Morozova, MD

TB Andruschishina sc MMA. Sečenova, Moskva

časopis "liječnik"