Gastrointestinalni komplikacije dijabetesa

YG Leites, GR Galstyan, EV Marchenko

epidemiologija

U literaturi do sada se mogu naći samo podatke malih studija o učestalosti gastrointestinalnih simptoma u bolesnika s dijabetesom koji su kontroverzno i ​​na različitim i težini gastrointestinalna oboljenja i učestalosti pojavljivanja u ispitivanoj populaciji. Tako je, prema jednoj studiji u bolesnika s dijabetesom koji su podnijeli zahtjev za liječničke pomoći, razne probavne smetnje donose više od 76% bolesnika, koji ne odražavaju pravu sliku, jer se radi o samo određeni kohortu [6]. Većina istraživača gastrointestinalni simptomi najčešće povezana s manifestacijom dijabetičke neuropatije autonomnog (DAN). [12] Najčešći oblici gastrointestinalnog manifestacija simptomatsko DAN su disfagija (2-27% javlja kod dijabetičara), gastropareze pojava (u slučaju 7-29%), dijareja (u 0-22%) konstipatsionny sindroma (na 2-60%), fekalna inkontinencija (na 1-20%). [9] Neki autori navode podatke o identifikaciji DAN u 27% bolesnika, a navedeno povećanje učestalosti DAN, ovisno o trajanju dijabetesa i stupanj kompenzacije [10, 14]. Prema J.Toyry i sur., Trajanje bolesti kod dijabetesa tipa 2. preko 10 godina znakovi autonomnom živčanom sustavu lezija navedeno u 65% pacijenata [33].

Patofiziologija lezija probavnog trakta u dijabetesu

U srcu promjene, određivanje poraz različitim dijelovima probavnog trakta (probavnog sustava), 3 glavne komponente:

1) disfunkcija autonomnog nervnog sistema,

2) deregulacija lučenja i djelovanja hormona, inkretina;

3) poremećaji elektrolita i povezana s uremički ketoatsidoticheskaya stanju.

Uloga promjena u autonomnom živčanom sustavu krši funkcije probavnog trakta

Glavni patogeni faktor dovodi do razvoja dijabetičke neuropatije (DN) i, posebno, DAN je kronična hiperglikemija. Nam razvoj - složen, multifaktorsko proces koji uključuje metaboličke moždanim udarom živčanih vlakana, neuro-vaskularne insuficijencije, autoimune oštećenja i nedostatak neurohumoralni faktora rasta [34]. Najčešći manifestacija DAN usporava pražnjenje želuca, smanjuje postprandijalnu antralne kontraktilnost [27] i poremećaj proksimalnog želuca osjetljivosti [28].

Patogeneza motoričkih poremećaja probavnog sustava i dalje slabo poznata. Međutim, tamo je svaki razlog za sumnju da je multifaktorijalni proces, koji se temelji na povredi i središnjeg i perifernog živčanog sustava. To se odražava u povrede izlaganja moduliranje autonomni živčani sustav je uglavnom zbog inhibitornog inervacije prevladavaju u odnosu na pobudu zbog poremećaja živčanog impulsa na razini nervnih vlakana i plexuses. Osim toga tu je smanjenje količine i kvalitete, srčanog stimulatora stanica vlastiti pejsmejkeri, intersticijske stanice Cajal (intersticijske stanice Cajal - ICC), koji se nalazi u stijenku crijeva, što dovodi do usporiti i oslabiti snagu peristaltičkih valova.

Inervacija probavnih organa sustava

Živčana vanredni obrazovanje:

* U simpatički živčani sustav: bočni rog leđne moždine (Th5-L1-2) i interkalarna neuronima i Celijakija mezenterijskoj pleksusa (neurotransmitera noradrenalina);

Parasimpatički živčani sustav *: jezgra i vlakna n. vagus (neurotransmiter acetilkolin).

Glavna funkcija - regulacija i koordinacija rada probavnog sustava.

Unutar škole živčane strukture:

* Podseroznoe pleksusa (auerbachii);

* Submukozne pleksusa (Meissneri).

Glavna funkcija - prijenos živčanih impulsa u zid organa od ležećeg do temeljne kartice i mogućnošću samostalnog funkcioniranja crijeva.

U bolesnika s dijabetičkom gastropareza možete naći razne motornih i osjetilnih organa poremećaja gornjeg probavnog sustava: gubitak motoričke funkcije antruma, discoordination piloms i duodenumu, abnormalne crijevne kontrakcije i poremećaja probavnog senzacija. Takvi poremećaji promatraju u bolesnika podvrgnutih matičnih vagotomija. N. vagus glavna poveznica je autonomni živčani sustav je odgovoran za rad probavnog sustava. On ima potrebnu utjecaj na integraciji u nastajanju u želucu pod utjecajem vlastite pejsmejkera kontrakcije mišića i na taj način regulira poticanje probavnog hrane [20]. Osim uništavanja strukture autonomnog živčanog sustava, dijabetes je smanjenje broja ICC, koji se ogleda u aktivnostima pacemakera. Detekcija antitijela na receptore kanala kalcija u stanice glatkih mišića želučanih ukazuje da promjene mogu se odnositi na ICC autoimune statusa bolesnika s dijabetesom [15]. Otkriveni elektrofiziološka poremećaja povezanih sa smanjenjem u bazen ritma vozači ICC stanica u krovu i antruma želuca, što znači da poremećaji u stanicama srčanog stimulatora gornjeg gastrointestinalnog trakta [23].

Gastrointestinalni polipeptidi i neurotransmiteri

Promjene u hormonski status imaju značajan utjecaj na funkciju probavnog trakta. Humoralni djelovanje se provodi u kompleksu, naznačena time, da posrednici djeluju izravno na mišićnih vlakana, a posredno preko živčanih elemenata (drugi glasnici).

Učinci humoralnog učinka su podijeljeni u nadražajni i inhibitorni. Smatra se da je glavni motor pokretač je poslije jela kolecistokinin, gastrin i inzulin, a poznato je da inzulin djeluje posredno kroz središta vagus živaca. Za selektivnu aktivaciju gastrina karakterističnog motilitet dvanaesnika i tankog crijeva (vidi. Tablicu), ali, kao kolecistokinin, gastrin ne uzrokuje tipične smanjenja koja proizlaze nakon obroka, a njegova razina u procesu probave nije stabilna. Inhibitorni učinak na motor imovine Nosta tankog crijeva je pronađen i glukagon. Grelin - gastrointestinalnog peptid, stimulira lučenje hormona rasta, a odgovoran je za pojavu gladi. Kao što je prikazano na životinjskim modelima, to također povećava želučane kontraktilnost. grelin proizvodi "prazan" želudac i tanko crijevo i ulazi u krvotok. Neposredno prije nego što razina obrok grelin u krvi se povećava, a tu je i osjećaj gladi. Učinci drugih hormona u fiziološkim koncentracijama trenutno nije dobro razumio. Važna uloga glukagonu sličnog peptida 1, gastrointestinalni polipeptida. Pokazano je da GLP-1 je uključen u regulaciju brzine pražnjenja želuca izravno sudjeluje u regulaciji glukoze-postprandijalne glikemije i središnjeg mehanizma za moduliranje sitost.

Neravnoteža elektrolita, uremija, ketoacidoza

Kao dodatna poremećaja patogeni faktor motiliteta gornjem gastrointestinalnom traktu kada se spajanje nefropatija može razlikovati akumulacije dušikove cijepanje proteinskih produkata, kao što su ureje i kreatinina. Te tvari u raspodjeli preko gastrointestinalne sluznice imaju iritirajuće djelovati na receptore i refleksno potiču povraćanje centar, uzrokujući pilorospazm, mučninu i povraćanje. Kada sindrom boli u trbuhu postaje potrebno razlikovati manifestacije ketoacidoze oponaša upalnim bolestima trbušnoj šupljini (divertikulitis, upala slijepog crijeva). Dugoročna hiperglikemija i hipokalemija može komplicirati tijek dijabetične gastropareze.

jednjaka poremećaji

poremećaji kretanja

Jednjaka motoričkih poremećaja u dijabetes zbog svega autonomna neuropatija. Intraesophageal manometrije i scintigrafija pokazala da jednjaka tranzit u bolesnika s dijabetesom usporavaju 40-60%. To se odražava smanjenjem amplitude i frekvencija peristaltičkih valova u rastu i indukcije neučinkovit valova [18]. Tlak donjeg sfinktera jednjaka smanjena u usporedbi s kontrolom, što je preduvjet za pojavu bolesti gastroezofagealnog refluksa [29]. Zbog prirodnih zaštitnih mehanizama barijerne funkcije donjeg sfinktera jednjaka i jednjaka vrijeme, oštećenja sluznice jednjaka i teške žgaravice ne postoji. Smanjenjem pritisak donjeg sfinktera jednjaka <6 мм рт. ст., как правило, развивается гастроэзофагеальный рефлюкс [11]. Даже при бессимптомном течении выявлено, что более 40% пациентов, страдающих СД, имеют проявления гастроэзофагеального рефлюкса, хотя не у всех имеются очевидные проявления эзофагита. Усилению гастроэзофагеального рефлюкса способствует нарушение опорожнения (парез) желудка, которое может приводить к застою и накоплению в нем желудочного сока, пищи, дуоденального содержимого.

disfagija

Disfagija je opisan kao nemogućnosti progutati krute ili tekuće hrane. Disfagija često uzrokovane mehaničkim opstrukcije, peptički suženje ili tumor, rijetko - kršenje motiliteta jednjaka. Pregled pacijenta treba biti konstruiran tako da je prvo pravilo iz organske uzroke, a nakon pregleda funkcionalne poremećaje.

candida ezofagitis

Kandidijaza jednjaka sluznica je vrlo česta u bolesnika s dijabetesom, što zahtijeva pregled bolesnika s pritužbama bolno gutanje (odinofagija). Prije svega potrebno je provesti endoskopiju. Kandidijaza dijagnostički značajka je prisutnost prhak bijeli depozita na sluznicu ezofagusa. Ako postoji bilo kakva sumnja, tijekom endoskopije može se uzeti razmazi citološka četkom. U provođenju mikroskopija pokazala gljivične hife. Korištenje antifungalna lijeka ima pozitivan učinak.

dijagnostika

Jednjaka simptomi uključuju žgaravica, kiselo podrigivanje, odinofagija ili disfagija, u populaciji oboljelih od šećerne bolesti uzrokuju najčešće od gastroezofagealnog refluksa. Obujam pregleda bolesnika sa sumnjom na bolest ovisi o težini simptoma. Gorušica dijagnoza prvenstveno najučinkovitije endoskopska potvrda o prisutnosti ili odsutnosti ezofagitis ili Barrett je jednjak. Kao dodatni postupci u dijagnostičkom nalaz koristi manometrija jednjaka i pH-metar. Danas je dostupan i fiksne i ruka, kuće, pH-metar. Određivanje broja refluks kiseline koriste ambulantni 24 sata pH metrijom otkrivanja asimptomatskih refluksa bolest.

Disfagija, kako u bolesnika bez šećerne bolesti, određuje potrebu za hitnim ankete s endoskopije kako bi se isključila mehaničke opstrukcije. Neki gastroenterolozi preporučuju za obavljanje fluoroskopija s kontrastom barij suspenzije kako bi se utvrdilo anatomske greške. Eliminirati mehaničke blokade još dijagnostičku metodu je manometrijom (mjerenje tlaka donjeg sfinktera jednjaka) ili scintigrafija otkrivanje poremećaja kretanja.

liječenje

Žgaravica simptomi mogu se ukloniti suzbijanju kiselosti (optimalnih rezultata obrade postignut na vrlo jaki blokeri kiseline proizvodnje - inhibitora protonske pumpe, antagonista H2 histaminskih superiorni receptora kako u smislu ublažavanja simptoma i ishoda liječenja ezofagitis). Kandidijaza zbog odinofagija pomiješa tjedno naravno protivogribkvyh pripravci kao što su nistatin (1-3 milijuna svakih 6 sati) ili flyukazolon (100 mg dnevno). kolinesteraze agonisti poremećaji pokreta liječenja nisu trenutno koristi kao dugoročno korištenje lijekova iz ove skupine ima kardiotoksični učinak. Domperidon poboljšava jednjaka pražnjenje, ali ima nestabilnu učinak na simptome. Isto tako neučinkovit korištenje metoklopramid ili eritromicin pod tim uvjetima. Kriterij za učinkovito liječenje je nestanak simptoma i pozitivna promjena u slici kada je kontrola endoskopiju. Tako protonske pumpe inhibitora trenutno najučinkovitije liječenje bolesti jednjaka refluksa [3].

želučani poremećaji

dijabetična gastropareza

Utjecaj na želučane funkciju SD je predmet dugogodišnjeg istraživanja. Hiperglikemija ima izraženu učinak na želučanu funkciju. Kassander predstavio koncept "gastroparezu diabeticorum", Ranije ovaj sindrom rijetko se dijagnosticira. Usporavanje želuca tranzit otkriven u 30-50% bolesnika s dijabetesom [16]. To, naravno, ne znači da je 50% pacijenata s dijabetesom imaju ozbiljne simptome povezane s gornjim odjeljcima probavnog sustava, a nema sumnje da to nije dovoljno za korelaciju između simptoma i manifestacija kasniti želučanog pražnjenja. Međutim, simptomi želuca disfunkcije su rezultat abnormalnog kontrakcije sposobnosti, koja se očituje u sporom kretanju hrane u nižim divizijama.

Dijabetička gastroparezu može značajno smanjiti bolesnikovu kvalitetu života. Osim želuca nemir, mučnina, povraćanje, gubitak težine, usporeno pražnjenje želuca utjecaj na varijabilnost apsorpciju glukoze, što je rezultiralo u poteškoćama kontrole glikemije. To može dovesti do kroničnih simptoma gastropareza i slabe kontrole glikemije.