Dijabetička edem makule. Suvremeni pristupi tretmanu

Tijekom protekla tri desetljeća, što se glavne pravci liječenju dijabetičkog makularnog edema kontrolirati razinu glukoze u krvi i laserski koagulaciju mrežnice. No, unatoč svim aktivnostima koje se provode, na dijelu vizije pacijenta nastavila smanjivati. Nove smjernice za medicinske i kirurške tretmane dati nadu za najbolje rezultate liječenja dijabetičke makulopatije. Ukratko o svakoj od ovih linija terapije, a bliži pogled na trenutne trendove u liječenju ove patologije.

kontrola glikemije

U 70-90. dvadesetog stoljeća u SAD-u, Velikoj Britaniji, Australiji i drugim zemljama provedene su opsežne multicentrično istraživanja o čimbenicima rizika za dijabetičke retinalne promjene, mogućnost lasera i kirurškog liječenja najtežih manifestacija. Tako je istraživanje «Dijabetes Kontrola i Komplikacije Suđenje» (SAD), «Epidemiologija dijabetesa intervencije i komplikacije studija» (SAD) i «Potencijalni Diabetes Study» (Velika Britanija), značajno pokazalo je da kontrola glikemije i intenzivna inzulinska terapija značajno smanjuje rizik od gubitka vida. Posebno, u skladu s ovim istraživanjima, naknadu za pozadinsku dijabetes za 23% i smanjuje rizik od 58%, rizik od daljnjeg razvoja dijabetični makularni edem.

mrežnice laserska fotokoagulacija

U 70-90. u SAD-u u okviru «ranog liječenja dijabetičke retinopatije studija» studije (EDTRS) provedena su u vezi izvedivosti i učinkovitosti laserski tretman retine kod dijabetičke makularne edem. Rezultati ovog rada pokazuju da središnja laserska fotokoagulacija smanjuje rizik od pada za 50%. Osim toga, to može poboljšati oštrinu vida 16% bolesnika. Na temelju rezultata ovog dugoročnih studija razvijene su glavne indikacije i tehnike laser fotokoagulacija mrežnice makularna edema, koji su trenutno svi vodeći svjetski Očna klinika. Već dugi niz godina, ova vrsta terapije je liječenje izbora (i, eventualno, i to samo na snazi) u liječenju dijabetičkog makularnog edema i spasio vid tisuća ljudi.

Provodi se već u ovom trenutku, studija «Dijabetička retinopatija Klinička istraživačka mreža» (SAD) je pokazala da je učinkovitost „klasičnog” laser fotokoagulacija kao „mrežu” predložio prije 20 godina, nimalo ne zaostaje za rezultatima novih područja liječenja - uvođenje sintetičkih analoga glukokortikoidima u staklastom šupljine tijelo. Osim toga, laserski tretman ima manje nuspojave i komplikacije.

Za više informacija o postupku mrežnice laser fotokoagulacija u dijabetičara makule edem, možete vidjeti članak „Očni manifestacije dijabetesa.”

KIRURŠKI TRETMAN

Kirurško liječenje (vitrektomija) za dijabetični makularni edem ima strogo određene indikacije. To se provodi samo za one pacijente kod kojih prema kompjutorske tomografije (CT) ispita mrežnice i fundus otkrio bitne promjene u staklastom dovodi do naprezanja u mrežnici i promiču održavanje edema. Nove tehnologije u posljednjih nekoliko godina smanjuje veličinu instrumenata koji se koriste do takve vrijednosti da operacija ne provodi kroz rezove i punkcija kroz vrijednosti manje od 1 mm. To je moderna perspektiva smjer microinvasive instrumenti veličina pomoću 25 g (0,51 mm). Takve operacije su niske udarce i jednostavan za nošenje, čak i starije osobe.

Administracija lijeka u staklastom šupljine

4 godine oftalmologija prolazi revoluciju u liječenju bolesti mrežnice, posebno dijabetični makularni edem. Ova promjena je povezana sa senzacionalnim otkrića visoke učinkovitosti određenih lijekova, kada se daju direktno u staklasto tijelo šupljine (intravitrcalnc primjene). Ti lijekovi primarno predstavnici dvije skupine lijekova: sintetski glukokortikoidi analozi i antagonisti (blokatori), vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF).

Sintetski analog glukokortikosteroida

Kortikosteroid hormon (HA) je prirodni biološki aktivne tvari koje imaju važnu ulogu u životu mnogih organizama. Kod ljudi GC proizveden u bubrežnoj kori. Oni su izgovara protuupalno, antialergijski, imunosupresivna svojstva, aktivno sudjeluju u regulaciji metabolizma. HA se koristi u mnogim područjima medicine, kako u dijagnostičke i terapijske svrhe.

Za davanje u intravitrealno (staklastoj šupljini) koji se koristi u oftalmologija uglavnom triamcinolon acetonid ( „Kenalog”) i deksametazon. Pojedini klinička opažanja i posebno organizirane multicentrično studija pokazala je da protiv ni jedan administracija triamcinolon acetonida primijetio je značajno smanjenje edema i mrežnice debljine (prema kompjutorizirane tomografije) u nekih bolesnika postoji povećanje oštrine vida, a sličan učinak od jedne aplikacije može se nastaviti do 3 -6 mjeseci. No, kao i sisa i smanjenje koncentracije lijeka u staklastom šupljini i učinak smanjen na terenu povećava edem makule opet. U pravilu, svi bolesnici s dijabetičkom makularne edema s vremenom postoji potreba za ponavljanjem davanja lijeka.

No, unatoč visokoj učinkovitosti sintetički analozi CC, korištenje tih lijekova ograničiti značajne nuspojave, od kojih je najvažniji su pojava neprozirnost objektivu (katarakte) i povećanog očnog tlaka (glaukom). Tako je, prema američkim istraživanjima na 3 godine sustavno korištenje sintetičkih analoga CC 90% bolesnika postoji kirurgija potreba katarakte i 30% - od operacije glaukoma.

Dakle, u ovom trenutku se intravitrcalnc HA posezala za samo u slučajevima upornog progresije dijabetičke makularne edema, laser fotokoagulacija mrežnice s neučinkovitosti i nemogućnosti korištenja anti-VEGF lijekova.

Jedan pokušaj da se smanji učestalost i ozbiljnost nuspojava je razviti analoga HA implantati produženog djelovanja koji su također uvedene u staklastom tijelu. Oni sadrže lijek, koji je objavljen u malim obrocima za nekoliko mjeseci. Zbog tog mehanizma u staklastoj šupljini je stvoren tako visoku koncentraciju aktivne tvari neposredno nakon injekcije, koja može smanjiti cataractogenic učinak, a ne da se poveća unutarnji tlak. Trenutno, klinička ispitivanja su dva depo: DDS-Posurdex (trajanje djelovanja do 6 mjeseci) i Medidur (trajanje do 3 godine).

Antagonisti čimbenika rasta vaskularnog endotela (VEGF)

Vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) je prirodni regulator važnih životnih procesa u tijelu. To utječe na rast krvnih žila u zdravlju i bolesti, regulira vaskularnu permeabilnost. Prvi anti-VEGF lijekova u oftalmologiji su korišteni za liječenje senilne makularne degeneracije. No, nedavna istraživanja su pokazala da dijabetička retinopatija i dijabetes makule edem primijetio značajan porast koncentracije VEGF u tkivima oka. Osim toga, koncentracija VEGF često korelira s ozbiljnosti patoloških manifestacija. Dokazano je da prekomjerna sadržaj vaskularnog endotelnog faktora rasta dovodi do povećane propusnosti krvnih žila i nastanak edema mrežnice.

Trenutno, ovaj fenomen se daje veliku važnost u teoriji o porijeklu i razvoju dijabetički edem retine. Stoga je logično što očekivati ​​pozitivan učinak tretmana s anti-VEGF tvari. Studija o aktivnosti ove skupine lijekova je nekoliko studija, uključujući organizirani u skladu s pravilima medicine temeljene na dokazima. Trenutno, liječenje anti-VEGF lijekova naširoko koristi u SAD-u, Europi i Latinskoj Americi, razvijenu tehniku, tretmani i nastavak praćenja u dijabetičara makule edem. Osim toga, sve studije anti-VEGF lijekova su pokazala da oni nemaju cataractogenic učinak i ne uzrokuju glaukom. Trenutno, tri lijekovi iz ove skupine koriste se u oftalmologiji: pegaptanib ( "Makudzhen"), bevacizumab ( "Avastin") i ranibizumab ( "Lucentis"). (Za više informacija o značajkama svakog od tih lijekova možete naći u „Avastin u liječenju senilne makularne degeneracije” članak).

Pegaptanib ( "MAKUDZHEN")

U SAD-u dozvoljeno korištenje pegaptanib u oftalmologiji samo za liječenje koroidalnom neovaskularizacije s senilne makularne degeneracije. Uspostaviti posvećena studiju lijeka «randomizirano dvostruko maskiranih suđenje pegaptanib, anti-faktor rasta vaskularnog endotela aptamera, dijabetičku makularne edema» (faza 2 i 3) su pokazali visoku učinkovitost u liječenju dijabetičke makularne edem i proliferativna dijabetička retinopatija. Ali sada „Makudzhen” dijabetička retinopatija nije naširoko koristi, jer je dokazano bolje performanse od ostalih članova ove grupe, posebno na „Avastin”, koji ima znatno manju komercijalnu vrijednost.

Bevacizumab ( "Avastin")

Studije u posljednjih nekoliko godina pokazali visoku učinkovitost bevacizumaba u liječenju raznih patologija (senilne makularne degeneracije, makulopatije postthrombotic, cistoidni edem retine, neovaskularizacije šarenice).

Studija o akciji „Avastin” u dijabetičara makule edem se provodi u okviru nekoliko međunarodnih studija. Dakle, rezultati su već završili Faza 2 studija «dijabetičke retinopatije Klinička istraživačke mreže» (SAD) pouzdano dokazano sigurnost i učinkovitost „Avastin” u liječenju dijabetičke makulopatije. Ovi rezultati su u skladu s drugim multicentričnom studija «Pan-American Kolaborativni Mrežnica Study Group», koja je pokazala da je u pozadini sustavnog intravitrealno „Avastin” je stabiliziran ili poboljšan oštrinu vida na 41% i 55% pacijenata, odnosno, koji je u pratnji smanjenje u iznosu od edema fluid (prema kompjutorizirana tomografija retina). Trenutno se priprema protokola za fazi 3, cilj koji se radi iz doze i režima „Avastin” u dijabetičara makule edem, kao i usporedbu rezultata tretmana s rezultatima „klasičnog” laser fotokoagulacija u ovoj patologiji.

Trenutno u svijetu bevacizumab je najpopularnija droga u oftalmologiji anti-VEGF grupi. To je zbog dokazane visoke učinkovitosti i sigurnosti lijeka, kao i manji (u usporedbi s analozima) troškove liječenja. Međutim, intravitrealne „Avastin” u dijabetičara makule edem nije službeno odobren u bilo kojoj zemlji, pa se koristi u kliničkim istraživanjima ili u praksi - «off-label», odnosno „Instrukcija je” uz informirani pristanak.

Ranibizumab ( "Lucentis")

Lijek „Lucentis” službeno odobren u SAD-u za intravitrcalnc zahtjeva samo ako je eksudativna oblik senilne makularne degeneracije. Trenutno liječenje sustav „Lucentis” pod nazivom „zlatni standard” tretman subretinalnog neovaskularizacije u senilne makularne degeneracije.

Studija ranibizumab aktivnosti u dijabetičara makule edem je provedeno u dva pilot studije pokazuju svoju sigurnost i učinkovitost u liječenju ove patologije. U fazi 3, multicentrično istraživanje «Dijabetička retinopatija Klinička istraživačka mreža» (SAD) plan za usporedbu rezultata različitih metoda liječenja dijabetičke makularne edema: „klasičnog” metode mrežnice laser fotokoagulacija, te razne kombinacije laserski tretman s intravitrcalnc „Lucentis”.

Tijeku u US studija vožnju (primjer injekcije u subjekata s klinički značajnom makularni edem sa Center uključivanja sekundarno uz dijabetes melitus) je namijenjen za testiranje režim tretmana ranibizumab ( „Lucentis”) u obliku intravitrealne injekcije u dozi od 0.5 mg provedeno svaki 4 tjedna za 24 mjeseci.

U tijeku je razvoj novih lijekova s ​​anti-VEGF aktivnosti.

ZNAČAJKE neki anti-VEGF LIJEČENJU LIJEKOVA

Unatoč visokoj aktivnosti terapije lijekom koji blokira vaskularni faktor rasta endotela, njihova uporaba ima nekoliko nedostataka, od kojih glavni potreba za ponavljanje injekcija. Tako je, prema istraživačkih skupina, 20,5% bolesnika je potrebno minimalno dvije injekcije „Avastin”, a 7,7% - u tri uprava „Avastin” postići dobar terapijski učinak za dijabetičkog makularnog edema. Količina i učestalost primjene pripreme za održavanje postignute radnje trenutačno navedene dodatne studije (osobito «dijabetičke retinopatije Klinička istraživačka mreža» i voziti).

Kako bi se smanjio broj injekcija provedenih u staklastoj šupljini razvijaju kombinirani postupak liječenja koji se kombinirati različite mehanizme djelovanja na patološki proces. Najviše obećava su smjerovi kombinacijske terapije obuhvaćaju primjenu sustavnog intravitrealne anti-VEGF droge aktivnosti i laserski koagulaciju mrežnice. Do danas, provedeno istraživanje «Dijabetička retinopatija Klinička istraživačka mreža» (SAD), čiji je cilj da se riješi pitanje najučinkovitijih programa ove vrste kombinirane terapije.

U praksi, mnogi od svjetskih oftalmološke klinike već u kombiniranoj terapiji s „klasičnim” mrežnice laserskim koagulacije ( „modificirana maska”) i intravitrealne anti-VEGF lijekova. Količina mnoštvo injekcije i slijed koraka tretmana bira neovisno stručne klinike na temelju iskustva i ozbiljnosti fundusa. No, bez iznimke, oftalmologa vjeruje da je ključ za uspješno liječenje je izvršiti dodatnu injekciju protiv VEGF zgrušavanja droga ili laserski mrežnice. U tu svrhu, pacijentima se savjetuje da proći redovite inspekcije obvezne provedbe kompjutorizirana tomografija mrežnicu prepoznati najranije znakove pogoršanja edematoznim procesa.

Ovaj članak je napisan upoznati pacijente sa svim trenutno dostupnim metodama liječenja dijabetičkog makularnog edema. Svaki od postojećih terapija je svoje sposobnosti, mogućnosti, prednosti i mane. U tekstu se odnose na već proveli (i buduće) istraživanja na ovom području najzainteresiranijim pacijentima da se upoznaju s materijalima i zaključaka tih istraživanja, po želji. U zaključku, želimo sažeti informacije gore navedenoj, i ukratko formulirati načela taktike liječenju dijabetičkog makularnog edema.

ZNAČAJNE Suvremeni pristup liječenju dijabetičkog makularnog edema

Kontroli razine glukoze u krvi je temelj za liječenje svih oblika dijabetesa, uključujući dijabetični makularni edem. poremećaji plaćanja od ugljikohidrata, masti i proteina, metabolizam normalizacije je potrebna za učinkovito suzbijanje edematous postupak mrežnice krvnog tlaka.

Osnovni postupak (metoda izbora) liječenje dijabetični makularni edem trenutno je uporaba lijekova koji blokiraju faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF), kao i intravitrealne injekcije.

Najučinkovitiji kombinirani postupak liječenja dijabetični makularni edem smatra kombinacija anti-VEGF intravitrealne lijekova i drži mrežnice laserska fotokoagulacija ( „modificirani rešetke”). Količina mnoštvo injekcije i slijed koraka tretmana se biraju ovisno o stupnju i opsegu edematoznim procesa u makularne području.

Za pravovremeno izvršenje dodatnog davanja anti-VEGF lijeka, odnosno pacijenata mrežnice laserska fotokoagulacija se savjetuje da proći redovite inspekcije obvezne provedbe kompjutorizirana tomografija mrežnicu prepoznati najranije znakove pogoršanja edematoznim procesa.

Kirurško liječenje se provodi samo u slučajevima dokazane patologije staklovine (podaci Kompjuterizirana tomografija mrežnica), što pridonosi formiranju i održavanju edematoznim procesa.

Intravitrealne primjena sintetskih analoga glukokortikoidima izvode u slučajevima prividne procesa razgradnje nakon neuspjeha laserske fotokoagulacija mrežnice i nemogućnosti korištenja anti-VEGF terapija.

Mazurina Natalia K.

Glava. Dep. Laserska kirurgija Centar dijagnoze i hindfoot oko kirurgija