Dijabetička osteoarthropathy

O. Udovichenko, dr.sc.

MB Antsiferov, MD, profesor

Enz RAMS

Moderna definicija dijabetička osteoarthropathy - „Uništenje kosti i zgloba neinfektivna uzrokovana dijabetička neuropatija„[1].

Nosivost osteoarthropathy je opisano u francuskom neurologu iz devetnaestog stoljeća Charcot [2], ali ne i kada dijabetes (U doinsulinovuyu doba kasnih komplikacija dijabetesa praktički nije upoznao), dok syphilitic lezije kralježnične moždine vodljivih staza (usahnulost dorsalis). Nakon toga, utvrđeno je da su takve promjene u zglobovima i prestanu naći u raznim bolestima, što je dovelo do prekida inervacije donjih ekstremiteta (siringomijeliju, dijabetička polineuropatija, itd). Trenutno je najčešći oblik osteoarthropathy je dijabetičar.

Prevalencija ovog komplikacija među dijabetes manji od 1% [3], premda literaturnim podacima o koštane lezije stopala na 0,1-55% pacijenata [4]. Takva kontradiktornih izvješća, navodno zbog razlika u metodologiji istraživanja i različitih dijagnostičkih kriterija osteoarthropathy.

Lokalizacija lezija

Velika većina ZPP utječe na kosti i zglobove nogu. Klasifikacija CAP [3] je predloženo 1991, ovisno o procesu lokalizacije (Sl. 1). U 20-25% bolesnika CAP-a na obje noge, ali obično ne oboje. Postoje slučajevi CAP s uključivanjem drugih zglobova: koljena, pa čak i lakat.

Etiologija, patogeneza i prirodne povijesti ZPP

Osteoarthropathy - je u biti kost lezija, za razliku od tipičnih oblika osteoporoze, vlasništvo čisto lokalnog karaktera. Razlog za to uništavanje kosti kršenje inervacije donjih udova zbog dijabetičke neuropatije.

Dugo vremena je razvoj ZPP je vidio uglavnom sa stajališta neurotraumatskih i neurovaskularne [5]. Prema prvim motorom i senzorska (kroz gubitak proprioceptivnim refleksa) formira neuropatija dovesti do povrede biomehanike stopala. Rezultat je nenormalno opterećenje na pojedinim zglobovima stopala prilikom hodanja, što je rezultiralo u nekom trenutku za njihovo uništenje. Alternativna teorija temelji se na nalazu ispod kape znakova arterijsko manevriranje krvi kroz krvožilni koštanog tkiva, u vezi s kojim je sklopljen na vodeću ulogu neprirodan protoka povećanje krvi u kosti u lokalni razvoj osteopenije [6]. Godine 1989. znanstvenici su predložili da je razvoj ZPP igraju ulogu kao periodičan ozljede stopala, a povećan protok krvi do kosti. Tako, obje patološkim procesima ogledaju u „sintetički” teorijskog [7].

Poznato je da CAP ne razvija u bolesnika s oštećenom dotoka krvi u donjim ekstremitetima. To je zbog činjenice da je u ishemičnim i neuroischemic oblika sindroma dijabetične stopala ne mogu biti abnormalna porast protoka krvi u kosti.

Unatoč činjenici da je razvoj poljoprivredne samo u teškim dijabetičke neuropatije poznatog predvidjeti razvoj CAP je praktički nemoguće, jer je to komplikacija nije sve bolesnici čak s teškim neuropatije. U tom smislu, to je sugerirao da CAP nije bilo koji oblik, ali samo neka „podvrsta” neuropatija. Godine 1992., britanski znanstvenici su pretpostavili (naknadno potvrđeno u nekoliko studija) koji CAP vodi poseban oblik dijabetičke neuropatije, uglavnom utječu na mijelinizirana živčana vlakna i zaštitom od neupalni, što uzrokuje povredu mikrovaskularne tona, što podrazumijeva povećanog protoka krvi do kosti [ 8].

Ovi patološki procesi su preduvjet, vrsta pozadine za očitovanje CAP - osteoporozu distalnih donjih ekstremiteta, smanjujući stabilnost kost štetnih utjecaja. U ovoj situaciji predisponirajući faktor (minimalna trauma pri hodanju ili operacija na stopalu), dovesti do oštećenja kosti ili povećati protok krvi u njemu, aktivaciju osteoklasta i „počinje” i brzu non-stop proces osteolize, u nedostatku tretmana koji vodi do uništenja kostur stopala.

Nakon procesa manifestacija CAP je od četiri koraka. [4]

Prvi (akutni) faza je karakterizirana oticanje stopala, umjerena hiperemije i lokalne hipertermije (Sl. 2). Bol i groznicu su rijetki. Radiografija ne može otkriti destruktivne promjene (u ovoj fazi, oni su prikazani samo mikropukotinama) - otkriven osteoporoze kostiju stop.

Drugi (subakutni): fragmentacija i koštane deformacije početku. U tipičnim slučajevima postoji uglavljivanje luka stopala na zahvaćene strane (sl. 3). Oteklina i upala u ovom koraku smanjuje. Radiološki određuje fragmentacije koštanih struktura.

Treći (kronična): označen deformacija stopala, prisutnost spontanih prijeloma i dislokacija. Pogledaj deformacija ovisi o mjestu lezije. Tipično, opterećenje na noge pri hodanju dovodi do deformacije tipa „piskaralo” ili „ljulja stopalo” (sl. 4). Nakon toga slijedi valgus deformacije unutarnjeg ruba stopala u području Tarsus, kljun deformiteta prstiju. Radiološki - kosti fragmentaciju, teške kostura deformacija, periostelnog i kalcifikacija paraossalnoe (Slika 6). funkcija stopala kostur potpuno slomljen, u teškim slučajevima, noga se može usporediti s „vrećom kostiju”.

Četvrti korak (komplikacije): opterećenje pojedinih dijelova deformirane stopala dovodi do stvaranja čira (slika 5) - s njihovim infekcije mogu razviti stopala flegmona, osteomijelitisa, gangrene.

dijagnostika

Zbog složenosti liječenja ZPP-a, kao i zbog činjenice da je stanovništvo ove države je rijetka, bolesnika sa sumnjom na CAP-a za dijagnostiku i liječenje treba usmjeriti na specijaliziranim odjelima (centri) „dijabetes stopala”.

CAP se dijagnosticira na kliničkim razloga, anamneza (manja ozljeda, operacija) i radiološke znakove koji odgovaraju određenom stupnju. Vrlo često, zbog nedostatka svijesti liječnika opće prakse o CAP je komplikacija dijagnosticirao kao lymphostasis, tromboflebitisa, celulitis stopala, i drugi.

Najteži diferencijalna dijagnoza u akutnoj fazi, kada je odgođen početak adekvatan tretman dovodi do nepovratnog oštećenja.

Diferencijalna dijagnoza ZPP u akutnoj fazi uključuje dva glavna pitanja:

* Jesu li upalne promjene posljedica poraza koštanih struktura, ili ih se treba smatrati kao manifestacija neke druge bolesti (celulitis stopala, akutnog tromboflebitisa, giht, reumatske zglobove, itd)?

* U prisutnosti radioloških znakova uništenja kosti je neinfektivna (PDA) ili infektivne (osteomijelitisa) priroda?

Da bi se riješila prvi problem su potrebni podaci radiografija stop (iako je samo nespecifične promjene u obliku osteoporoze mogu biti prisutni u toku akutne faze). Magnetska rezonancija i scintigrafija stopala kostur otkrivaju mikropukotinama upalne promjene, povećan protok krvi u pogođenim kostima.

Dostupan procjena biokemijskih markera propadanja koštanog tkiva (hidroksiprolina, dioksipiridinolin, fragmenata kolagena, itd). U istu svrhu mogu se koristiti i markeri restrukturiranja kosti, što odražava djelovanje osteoblasta (tj osteosinteze). - koštanu izoenzim alkalne fosfataze i drugi, ali razina ovih tvari ovisi o aktivnosti koštanog tkiva raspada postupaka u kostur u cjelini.

Očito je da se mijenja svojstvo drugih poremećaja: kad znakovi akutne tromboflebitisa UZDG venskog sustava, tipičnu artritis gihta klinike (s boli i groznice, prikladno biokemijska i radiološki slike), a drugi - što je manje vjerojatno dijagnoza CAP-a.

Za ostale slučajeve najprikladniji datum dijagnoza algoritma PDA u akutnoj fazi može se smatrati sljedeći [9]:

Klinički podaci - sumnja CAP

X-zraka u podnožju

s negativnim rezultatom

Scintigrafija s 99mTc

potvrda dijagnoze

MR i / ili ponoviti prsa

( „Target”, sa studija određeni

„Zona interesa”)

U slučaju pacijenta s dijabetesom stala nogom edem (pogotovo kada je netaknut kože) mora nužno isključiti mogućnost PDA. Ako sumnjate da CAP i povećan rizik od njegovog razvoja (dugo trajanje dijabetesa, teška dijabetička neuropatija) primjereno propisati terapiju odmah od nekoliko mjeseci promatrati nepovratne deformacije stopala.

] Drugo pitanje je vjerojatno da će doći u prisutnosti trofičkih čireva stopala ili u postoperativnom periodu nakon amputacije u podnožju ili druge operacije. To je zbog činjenice da je sindrom često osteomijelitis dijabetička stopala sekundarni biće komplikacija trofičkih čireva ili postupak rana. U rješavanju ovog problema kako bi se analiza podataka krvi: leukocitoza je tipično (iako nije obvezno) na osteomijelitis, ali ne i za CAP. Na osteomijelitis također pokazati neke radiološke znakove (periostelnog reakcija), a prisutnost fistule, sondiranje koštane strukture na dnu rane. Učinkovita, ali nije široko dostupna metoda istraživanja - scintigrafija skeleta s uvođenjem bijelih krvnih stanica radioaktivno obilježene. „Standard zlato” u određivanju prirode uništenja koštanog tkiva je kost biopsija.

tretman CAP

U akutnoj fazi, cilj liječenja - stop osteolize procesa, sprječavanje patoloških prijeloma ili njihovu konsolidaciju.

Najčešća pogreška - imenovanje vazoaktivnih lijekova. Ova sredstva su daleko od toga da bude u svim oblicima sindroma dijabetičkog stopala (samo na ishemijski i neuroischemic), dok CAP može povećati već prekomjerno protok krvi u kosti.

Glavna liječenja u akutnoj fazi PDA je potpuni istovar ud do nestanka znakova upale (edem, lokalne hipertermije). Adekvatna istovar osigurava konsolidaciju koštanih ulomaka i važniji od lijekova [3]. Ako istovar se ne provodi, najvjerojatnije pomak ulomaka kostiju i razvoj progresivne deformacije je prikazano na slici. 2-5. U prvim danima i tjednima bolesti pokazuje strogu mirovanje. U budućnosti, mogu hodati, ali samo u posebno proizveden ortoze, prijenos značajan dio tereta s nogom na potkoljenici. Privremeno istovar za izradbu ortoze može se izvesti pomoću, udlagu braće koji se razlikuje od standardnog oblika (prodaje se kao gotov proizvod) i manje gusta fiksiranje ekstremiteta.

Nakon što je rezolucija edema (obično 4 mjeseca) od nošenja ortoze se ukida, a pacijent je dozvoljeno ići na pojedinačnoj proizvodnji ortopedske obuće (Sl. 7).

Standardna metoda istovar ud na CAP-u većini stranih zemalja, osobito na engleskom (SAD, Velika Britanija, Australija, itd), je korištenje popravljajući rane od polimernih materijala svojstvima sličan gipsa (Ukupno Sontast Sast). No, čak i uz prisutnost visoko kvalificiranog osoblja koje provodi taj postupak, metoda je pun razvoj lezija na koži (dekubitus), pod imobilizirajuću zavoj u 10% slučajeva.

U akutnoj fazi lijekova ZPP koristi utječu na metabolizam kostiju.

Usporava proces resorpcije kostiju bisfosfonata i kalcitoninom.

Domaće bifosfonat prva generacija ksidifon (etidronay) pristupačne cijene. Dodijeljen 15-25 ml konačna otopina posta s prekidima (npr prvih 10 dana u mjesecu), jer je njegova recepcija trajno stvara opasnost od osteomalacija. Moderni bisfosfonati - Fosamax (alendronat) i drugi - primjenjuju se kontinuirano i učinkovitije. Doza Fosamax - 10,0 mg (jedna tableta) dnevno natašte. Postoje izvješća o korištenju intravenoznih bisfosfonata [bonefos (klodronata)] u CAP.

Kalcitonin (Miakaltsik) primjenjuje intramuskularno ili supkutano u dozama od 100 IU jednom dnevno (obično 1-2 tjedana), zatim - u obliku nazalnog spreja za 200 IU dnevno.

Stimuliraju formiranje kostiju aktivnih metabolita vitamina D3 (D3 alfa-Teva i sur.) I anaboličke steroide.

Alfa-D3 Teva aplicira 0.5-1 mg / dan (2-4 kapsule) nakon obroka. Alfa-D3 Teva poboljšava apsorpciju kalcija u crijevu procesa aktivacije, a pregradnja kosti, ima sposobnost inhibicije povišene razine paratiroidnog hormona, pojačati, neuromuskularni provodnosti redukciju simptoma miopatije. Dugotrajna terapija Alpha D3 Teva pomaže da se smanji bol, poboljšati mišićnu snagu, koordinaciju, smanjiti rizik od padova i lomova. Učestalost nuspojava u dugoročne terapije alfa D3 Teva nizak.

Anaboličke steroide (retabolil, Nerobolum) primijeniti kao injekcija jednom tjedno tijekom 3-4 tjedna.

Kalcij neovisno djelovanje na metabolizam kostiju, od trenutka uključivanje kalcija u kosti je regulirano odgovarajućim hormonima. Ovi lijekovi se koriste kao pomagala kako bi se osiguralo adekvatan unos kalcija u liječenju koštane patologije (koja mora biti uključeno svih namirnica 1000-1500 mg / dan). Oni imaju najveću bioraspoloživost laktat i kalcijev karbonat. Oni su dio kalcija pripravaka Sandoz Forte, VITRUM-kalcija i kalcij-D3 Nycomed, koji se mogu davati jednu tabletu dnevno (približno 500 mg elementarnog kalcija). Posljednji od tih proizvoda sadrže i vitamin D3, ali u profilaktičke doze, pa to znači da se vidi prije svega kao izvor kalcija. Kalcij uzeti u popodnevnim satima, kao što je to u ovom trenutku je njihova maksimalna apsorpcija. kalcijev glukonat (100 mg po tableti) je jeftin, a ima nisku biodostupnost, zbog čega potrebna dnevna doza bila je 10 tableta.

Kalcitonin i bisfosfonati može uzrokovati hypocalcemia, vitamin D3 i kalcij dodataka - podizanje razine kalcija u krvi. Stoga je potrebno odrediti razinu ioniziranog kalcija na početku i svaki mjesec na svojoj pozadini (u suvremenim laboratorijima, ta brojka se određuje u kapilarnoj krvi). Obično je kombinacija bilo kojeg od preparata koji su inhibitori resorpcije, vitamin D3 i kalcija. Ovisno o razini ioniziranih doza kalcija određenih lijekova povećava ili smanjuje. Trajanje tretmana je 4-6 mjeseci.

Pomagala (NSAR, elastična previjanje udova, ponekad diuretici) koristi se kako bi se uklonili edem.

Radioterapija pogođeni zglobovi omogućuje dovoljno brzo zaustaviti upalu. Međutim, prema broju placebo kontroliranim studijama, napredak u prognozi CAP nakon rendgenskog zračenja nije potvrđena. Dakle, radioterapija treba koristiti samo u kombinaciji s odgovarajućom pražnjenja ud.

Optimalan rezultat liječenja pokrenut u toku akutne faze, je sprječavanje fraktura kostiju ili fragmenti konsolidacija. O rezultatima liječenja dopuštaju suditi promjena kliničke slike i rendgenskog kontrole nakon 4-6 mjeseci od početka bolesti.

Nakon slijeganja upala potraje povećan PDA rizik (u istim ili drugim područjima). Osim općih preventivnih mjera (vidi. Ispod), to je poželjno da nose ortopedske cipele, smanjuje opterećenje na zglobovima stopala (u prvom redu, zastopalni) pri hodanju.

U tom slučaju, ako je proces u drugoj ili trećoj fazi, glavni cilj liječenja je spriječiti komplikacije PDA. U nazočnosti deformitet stopala zahtijeva složene ortopedske cipele s unutarnje olakšanje, ponavljajući nenormalan oblik stopala. Kruta jedini s tzv valjanja - podignutim prednjim dijelom - sprječava daljnje raseljavanje fragmenata kostiju pri hodanju. Stalno nošenje kvalitete ortopedske cipele sprečava razvoj venskih ulkusa u područjima visokog tlaka. Pokušaji ortopedske korekciju deformacije u poklopcu (insteps i m. P.) nade i pun s brzim razvojem ulkusa.

Metode popravak kostur stopala u CAP

Brojne metode operacije, usmjerene na ispravljanje deformiteta kada PDA (artrodeza, resekcija kosti struktura, stvarajući povećani pritisak na površini tabani i dovodi do stvaranja nezacjeljujuće čireva), ali u ruskoj iskustvo njihovog korištenja je mala. Prividna uvjet korištenja ove metode je ukupno slijeganje upale i osteolize (jer bi inače kirurgija može doprinijeti degradacije pojavom novih lezija). Vjerojatno, liječenje s lijekovima, jača koštano tkivo, stvaranje povoljnijih uvjeta za rad. Međutim, postavlja se pitanje o indikacijama za kirurško liječenje i njegova sigurnost je još uvijek kontroverzna na CAP-a. U većini slučajeva, indikacija za takav tretman je teške deformacije stopala, što je nemoguće proizvesti odgovarajuće ortopedske cipele. U svakom slučaju, nakon što je potrebno kirurški zahvat kako bi se osigurala puna tri mjeseca ispuštanje zahvaćeni ekstremitet (mirovanje, itd - Ukupna Kontakt Cast ili ekvivalent) [3].

prevencija CAP

Pitanje metoda prevencije u rizičnim skupinama nije riješen. Pravovremeno otkrivanje osteopenije u distalnim ekstremitetima će pomoći vratiti gustoću kostiju odgovarajućim preparatima. Međutim, osteoporoza, skeletni stopalo na X-zraka u pacijenata s dijabetesom se nalazi u desecima puta više nego ZPP, u vezi s kojim je grupa bolesnika koji su indikacije za profilaktičko liječenje postaje nerazumno velike. Osim toga, nedovoljno razvijene metode kvantificiranja gustoće kostiju (DXA) kostura stopala, bez kojih je nemoguće formirati ideju o promjenama gustoće kostiju tijekom liječenja, kao i odabrati najučinkovitije lijekove, i tako dalje. N.

Prema tome, osnova za prevenciju CAP ostaje adekvatno liječenje dijabetesa, uskladiti s trenutnim preporukama: nastavne metode pacijenti samokontrole za održavanje glukoze u krvi na razini blizu „ne-dijabetičara”, i pravovremeno recept inzulina u dijabetesom tipa 2.

književnost

1. Međunarodna radna skupina na dijabetičkog stopala. Međunarodni konsenzus o dijabetičkog stopala., 1999.

2. Charcot J.M. Sur Quelques artropatija qui paraissent dependre d`une lezija du cerveau ou de la moelle epiniere // Archives Phisiologie Normale et Patologie. 1868. V. 1. P. 161-178.

3. Frykberg R., Mendeszoon E. Upravljanje dijabetičke Charcot stopala dijabetesom // Metabolizam istraživanja i mišljenja. 2000. V. 16 (dod. 1). P. S59-S65.

4. Santa II, Antsiferov MB, Galstyan R., A. Yu Tokmakova dijabetička stopala sindrom. M:. Dijabetes Centar Federalno ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, 1998.

5. Bradshaw T. W. Aetiopathogenesis od Charcot, sv. noga: pregled // Praktični Dijabetes Međunarodna. Siječanj-veljača 1998. V. 15. № 1. P. 22-24.

6. Boulton A. J. M., J. H. B. Scarpello Ward J.D. venske kisika u dijabetičke neuropatske stopala: dokaz arterija venskog manevriranje? // Diabetologia. 1982. V. 22. P. 6-8.

7. Banke A. M., MsGlamry R. A. Neuroarthropathy (Charcot zglobovi) u šećernoj bolesti // Journal of American Medical Association ortopeda. 1989. V. 79. P. 110.

8. Stevens M., Edmonds M., Foster A. P. Watkins selektivno neuropatiju i sačuvani vaskularni odgovor na Charcot dijabetičkog stopala // Diabetologia. 1992. V. 35. P. 148-154.

9. Petrova N., Foster A., ​​M. Bates i sur. Može Charcot osteoarthropathy se spriječiti? // Materijali godišnjeg sastanka EASD dijabetičkog stopala Study Group (7-9 rujna 2001). P. A25.

Ključne točke dijagnostici i liječenju PDA

* Povrede glavni tok krvi u donjih udova i dijabetičke osteoarthropathy - međusobno bolest

* U svim slučajevima, jednostrano edem stopala u dijabetičara treba isključiti CAP

* Samo pravovremeno i "agresivan" liječenje može zaustaviti proces uništavanja stopala kostura

* Osnova liječenja PDA je potpuno pražnjenje udova

* U česta pogreška - amputacija, pod utjecajem osteoarthropathy donosi za gnojni destruktivan proces

* Primjena vazoaktivnih lijekova pogoršava prognozu CAP

* U bolesnika s dijabetes osteoarthropathy nosio po mjeri ortopedske cipele potrebi

Članak je objavljen u časopisu nadležni liječnik