Glyukofazh - prevenciju kardiovaskularnih bolesti kod dijabetesa

profesor PH Janashia, MD EJ Mirina

SMU

Do 1968-1970 ,. dijabetes mellitus nije na popisu prvih dvadeset uzroka smrti. Godine 1975., dijabetes i njegove komplikacije pojavljuju na 17. mjestu kao uzrok smrti. Trenutno, dijabetes i njegove komplikacije - među prva tri uzroka smrti nakon kardiovaskularnih bolesti (srčani udar, moždani udar) i raka. A sada dijabetes ide na drugo mjesto kao infarkt miokarda komplicira zatajenja srca, često je prekasno makrovaskularnih komplikacija dijabetesa.

godišnji pojava dijabetesa To je 4-5%. Tako 16% pacijenata s dijabetesom čine Dijabetes tip 1 (Bivši zove insulin), 84% - Pacijenti s T2DM (Takozvani o inzulinu).

Prema Diabetes Atlas 2000, 2000 svijet je 151 milijuna registriranih bolesnika s dijabetesom tipa 2. Od 2006. godine, ima 246 milijuna ljudi, od kojih 50% - najaktivniji radno sposobnoj dobi (40-59 godina). Prema predviđanjima Svjetske zdravstvene organizacije, do 2025. broj dijabetičara može povećati za 2-3 puta i da više od 380 milijuna (!) Ljudi (u 2000. Prognoza je bila 300 milijuna).

U Rusiji, početkom 2000. godine, 8 milijuna ljudi pati od dijabetesa, odnosno oko 5,5% ruske populacije (prema statistikama - samo 2 milijuna službeno registriranih 01.01.08 2,830,000). Do 2025., prema SZO predviđa, taj broj će se povećati na 13,2 milijuna ljudi. Jedan od razloga za to protuslovlje statističkih i stvarnih podataka je da je dijabetes se često dijagnosticira tipa 2 nakon nekog vremena (ponekad i nakon više od pet godina), nakon što pravi manifestacije bolesti, zbog osobitosti svojoj kliničkoj naravno.

Kardiovaskularne komplikacije su jedan od glavnih uzroka pobola i smrtnosti u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Relativni rizik od smrti kod osoba s poremećenom tolerancijom glukoze, porasla je za 30% u onih s dijabetesom nedijagnosticirane - za 80% kod ljudi koji su s dijagnozom dijabetesa, relativni rizik od smrti povećao za 2,8 puta u usporedbi s onima koji nemaju dijabetes.

infarkt miokarda rizik povećava 5 puta s kombinacijom tip 2 dijabetesa i hipertenzije. Tako smrtnost nakon infarkta miokarda na isti kombinacija povećava 6 puta. Rizik od moždanog udara povećava se 8 puta u kombinaciji dijabetesa tipa 2 i hipertenzije.

Treba napomenuti da je 75% pacijenata s dijabetesom tipa 2 povišene brojeve krvnog tlaka.

Faktori rizika za bolesti koronarnih arterija i razvoj ateroskleroze

Najčešće studirao faktori mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

* Promjena Nekorrigiruemye (dob, spol, nasljedstvo);

* Promjenjivi (veći broj krvni tlak, pušenje, neuravnotežene prehrane, pretilost i nedostatak vježbanja);

* Djelomično ispravi (dislipidemija: HDL kolesterola i smanjenje LDL poboljšanja dijabetesa (inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije) - emocionalnog stresa).

Svi ovi faktori KBS rizika su u više navrata studirao u brojnim studijama. Bliži pogled na neke od njih.

Paul. Poznato je da je prije menopauze žene su mnogo manje vjerojatno da će patiti koronarne bolesti srca - oni su zaštićeni estradiola. Međutim, nakon što dođe do kvara jajnika, učestalost pojavljivanja ishemične bolesti srca kod muškaraca i žena su izravnati. U postmenopauzi smanjenje razine estrogena dovodi do povećane razine ako poproteidov niske gustoće (LDL), ukupni kolesterol, trigliceridi i razine lipoproteina smanjiti li sokoy gustoće (HDL), koji omogućuje promjene u vaskularnom zidu.

Vrijedno je napomenuti da prisutnost dijabetesa kod muškaraca i žena, bez obzira na funkcije očuvanja jajnika, koronarne bolesti srca i ateroskleroze javljaju s istoj frekvenciji.

Dislipidemija. Iako LDL inače normalna brzina sinteze i povećanog uklanjanja LDL. Gustoća LDL veličinu čestica u ljudi koji pate od dijabetesa tipa 2, u velikoj mjeri ovisi o razini triglicerida. Kada hipertrigliceridemije povećan sadržaj malih, gusto LDL više frakcija. Saharificira (glikolizirani) LDL skloniji oksidativnih modifikacijama.

U epidemiološkim istraživanjima osoba koje pate od dijabetesa tipa 2, hiperkolesterolemija često nađe povezana s povišenim LDL vrijednosti. Prema nekoliko istraživanja, povećan kolesterol u plazmi se dijagnosticira kod 54-77% pacijenata. Međutim, kada je učestalost hiperkolesterolemija T2DM kod ljudi koji nemaju tu bolest, je približno isti. Većina istraživači vjeruju da je povećanje LDL kolesterola u bolesnika s dijabetesom tipa 2 je uglavnom zbog genetske uzroke.

Smanjenje triglicerida promatrane u liječenju inzulin ili metformin (Glucophage), kao i smanjenje težine kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 s pretilosti. Međutim, često ostaje povišene razine triglicerida u skupini bolesnika, unatoč normalizaciju razine glukoze u krvi. Što je veća razina ukupnog kolesterola u bolesnika s dijabetesom tipa 2, to je veći rizik od smrtnosti srca sosudistnoy u ovom pacijenta. U isto vrijeme, otkrili da kada istu razinu kolesterola u smrtnosti pacijenata zbog prisutnosti koronarne bolesti 3-4 puta veći u pratećim dijabetes tipa 2 u usporedbi sa situacijom u kojoj je bolest nema.

Jedan od razloga za formiranje ateroskleroze kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 je izolirana kvalitativne i kvantitativne promjene lipoproteina u krvi. Kvantitativnih promjena su najkarakterističnije hipertrigliceridemije i smanjenje HDL kolesterol, koji se javljaju u oko 20% bolesnika. Smanjuje HDL kolesterol je detektiran u tek utvrđenom dijabetesom tipa 2, a kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 i nalazi se na rannediagnostirovannym složenu terapija uključuje i dijeta i oralni hipoglikemijski lijekovi i / ili inzulina. Kvalitativnih promjena - formiranje malih gustih LDL čestica. Hiperkolesterolemija zbog povećane LDL kolesterola, dijabetesa tipa 2 su na istoj frekvenciji kao i kod pojedinaca bez dijabetesa.

Povezanost između razina triglicerida i rizika od koronarne bolesti srca i ateroskleroze u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Prema 11-godišnje studije (Pariz prospektivna studija), triglicerida povezana s rizikom od smrti od koronarne bolesti srca i njegovih komplikacija u svezi s dijabetesom tipa 2. razina triglicerida može bulshuyu prediktivnu vrijednost u odnosu na razvoj koronarne ateroskleroze u odnosu na druge faktore rizika.

Prema M. et al Laakso, važan prognostički vrijednost u odnosu na morbiditet i mortalitet od koronarne srčane bolesti i njenih komplikacija u pacijenata s dijabetesom tipa 2 je smanjenje HDL, što smanjuje <0,9 ммоль/л сопровождается четырехкратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек, страдающих СД 2 типа среднего возраста, где было показано, что повышение триглицеридов >2,3 моль/л и снижение ЛПВП<1,0 ммоль/л сопровождается двукратным увеличением риска развития и смертности в связи с ИБС независимо от других факторов риска.

Hiperinzulinemija i inzulinska rezistencija, bez obzira na lipidnih poremećaja metabolizma su neovisni čimbenici rizika za KBS. Povezanost između otpornost na inzulin i niskim HDL. Količina HDL raste s liječenju dijabetesa i inzulinske redukcijom tipa 2 u težini bolesnika. Hiperinzulinemija je neovisni predskazatelj rizika od infarkta miokarda i smrti od srčanih komplikacija bolesti srca, bez obzira na dob, razina indeksa tjelesne mase (BMI), krvni tlak i kolesterol, pušenje i fizička aktivnost. Potencijalni epidemiološke studije su pokazale da hiperinzulinemija povećava rizik od angiografski potvrđeno koronarne ateroskleroze, i korelira s povećanom smrtnosti od njega. Presječno istraživanje (Atherosklerosis rizika u zajednicama studije) potvrdila je povezanost između razine inzulina natašte i stupanj aterosklerotskih lezija stijenkama arterija.

Dostupni podaci pokazuju da otpornost na inzulin u većoj mjeri nego hiperinzulinemija, povezana s aterosklerozom, hipertenzija, trombogenezi, pretilosti i dijabetesa. S pretilošću i dnevne bazalnog lučenja inzulina je 3-4 puta veći nego u onih s normalnom tjelesnom težinom.

Istraživanje japanskih znanstvenika u bolesnika s angiografski dokazanom koronarnom aterosklerozom otkrio postojanje bliske veze između stupnja inzulinske rezistencije i ozbiljnosti koronarne ateroskleroze.

Ona također igra ulogu nasljedstvo i kako u razvoju dijabetesa, te u razvoju ateroskleroze i koronarne bolesti srca. Ne smijemo izgubiti iz vida prisutnost obitelji lipida metabolizam, zgrušavanje krvi, krvnog tlaka, reaktivnosti na živčani sustav i, naravno, dijabetes. Uloga genetskih čimbenika određuje prisutnost gena koji mutacije mogu uzrokovati rane ateroskleroze i hiperkolesterolemije.

Tipično, hiperinzulinemija (s posljedičnim mogućeg razvoja rezistencije na inzulin) su pogođene osobe s težine i debljine. A najgori slučaj je upravo kategorija osoba koje su težine, odnosno BMI od 25 do 29 kg / m²-. U Framingham-ovoj studiji, muške smrtnosti, tjelesnu težinu iznad idealne 10-20%, u odnosu na dva pojedinca s normalnom tjelesnom težinom (BMI od 18 do 25 kg / m2). U posljednjih nekoliko godina jasno pokazale nepovoljan u smislu pretilosti prognoza tzv centralnog tipa, odnosno uz nakupljanje masnih naslaga na prednju trbušnu stijenku i, što je zabrinjavajuće, oko unutarnjih organa. Ova vrsta pretilost utječe aterosklerotske vaskularne lezije. To treba imati na umu da 80% pacijenata s dijabetesom tipa 2 su pretili različitih stupnjeva ozbiljnosti.

Ja bi također željeli živjeti odvojeno na istoj faktora za koronarnu bolest srca i aterosklerozu, i to - na epitelnim disfunkcije i pušenje. Glavni utjecaj ovog faktora rizika (pušenje) u patogenezi ateroskleroze je povezana s njezinim sustavnim učincima na kardiovaskularni parametara: povećanje udarnog volumena, ubrzanog rada srca, povećanje minutnog volumena srca, učinci na metabolizam lipida i ugljikohidrata, razmjenu kateholamina, zgrušavanje krvi. Postoji jasna ovisnost o stupnju stenoze plovila aterosklerotskih plakova i količini nikotina. Pokazalo reakciju kardiovaskularnog sustava kao mogući grč koronarnih arterija i metaboličke promjene pod utjecajem nikotina (ovdje treba obratiti pozornost na činjenicu da je „svjetlo” cigarete utječu na vaskularni zid nije manja od običnih cigareta).

Razlog ovih promjena je u endotelne disfunkcije koja se javlja pod utjecajem nikotina. Epitelni disfunkcija se sada daje vrlo velik i pozornost. Endotel - stanica jednoslojni izdužen heterogena u vremenu mjeri tijesno međusobno povezani. Endotel izlučuje potentni vazoaktivne sredstva: vazodilatatora (NO dušikov monoksid, endotelni faktor hyperpolarizing prostaciklinske) i (vazokonstiriktory angiotenzina II, slobodnih radikala, neoksidirani masnih kiselina, prostaglandina F2&alfa, tromboksan A2). Najvažniji i smislen promišljenija vazodilatator dušikov oksid NO. To uzrokuje relaksaciju glatkih mišićnih stanica, sprječava strukturne promjene u endotelu, inhibirajući rast i migraciju stanica glakomyshechnyh. NO je prisutan u svim stanicama endotela, bez obzira na veličinu i vaskularne funkcije. U mirovanju, endotel stalno izlučuje NE, održavanju normalne ton arterije. Endotelna disfunkcija javlja kod otpuštanja vazokonstriktor tvari, slobodnih radikala, faktora koji deprimiraju fibrinolizu i endotelne umnožavanjem agregaciju trombocita, proliferaciju i migraciju leukocita (aktivnost makrofaga) i stanicama vaskularnih glatkih mišića koji pridonosi formiranje tromboze i aterosklerotskih naslaga. Ovdje bismo trebali obratiti pažnju na činjenicu da je hiperglikemija u samom Dijabetes je snažan čimbenik koji potiče stvaranje slobodnih radikala na različite načine (auto-oksidacije glukoze, polio shunt, itd). Nakon toga, uporna hiperglikemija smanjuje aktivnost faktora antioksidansa obrambenih - superoksid dismutaze, vitamin C (askorbinska kiselina) i (E&alfa - tokoferola), i drugi. Visoka aktivnost reakcije oksidacije na dijabetes u izravnoj korelaciji s težinom vaskularnih komplikacija.

S obzirom na ozbiljne posljedice hiperinzulinemija i otpornost na inzulin, Liječenje dijabetesa tipa 2 u prisutnosti ove dvije komponente treba biti usmjerena ne samo za normalizaciju razine glukoze u krvi, ali i kako bi se uklonili HI i TS.

Lijek izbora u ovom slučaju su bigvanidi [2,4,5,9]. Trenutno, jedini lijek ove skupine ovlašten koristiti, to je metformin. Izvorni metformin je Glucophage. Povijest Glyukofazh započeo u 1957-1959, kada su prva klinička ispitivanja su provedena u dozi od 500 mg. Godine 1960. objavio je prvi rezultati pokazuju da tijekom uzimanja ovog lijeka poboljšava penetraciju glukoze u stanicu, i na kraju, ali ne manje važno - smanjuje inzulinsku rezistenciju. U godinama 1977-1982 uporaba lijekova bigvanidinu djelomično zabranjeno u vezi s razvojem protiv pozadina od fcnformin mliječne acidoze.

Godine 1977. počeo centara, placebo-kontrolirana studija UKPDS (UK Potencijalni Diabetes Study), provedena u 23 kliničkih centara u Velikoj Britaniji. Istraživanje je provedeno na 5102 bolesnika s tek dijagnosticiranom dijabetesa tipa 2. Naravno, prva stavka na programu je tretman dijetalnoj prehrani. Intenzivno kontrola glikemije postići u inzulinskoj terapiji, terapije sa sulfonilureom i metforminom (samo pretile bolesnika). Sve skupine pokazale su smanjeni rizik od razvoja:

* Bilo klinički ishod povezana s prisutnošću dijabetesa 12%;

* mikroangiopatije 25%;

* Učestalost mrežnice fotokoagulacija od 29%.

Dodatna kontrola krvnog tlaka u bolesnika s visokim brojem smanjuje rizik od krvnog tlaka:

* Bilo klinički ishod povezana s prisutnošću dijabetesa 24%;

* Smrt od dugoročnih komplikacija dijabetesa 32%;

* Akutni udar od 44%;

* Mikrovaskularnih komplikacija po 37%.

U skupini koja je primala metformin (Glucophage primjenjuje), uključeno 342 pacijenata. S obzirom da su ogroman broj ljudi koji pate od dijabetesa tipa 2, postoji težine (više od 80%), Metformin je lijek izbora za liječenje takvih pacijenata, kako bi se izbjegle daljnje povećanje tjelesne težine. S obzirom na ono što se događa? Glyukofazh smanjuje otpornost na inzulin i, kao posljedica toga, hiperinzulinemija. Inzulin - jedini hormon koji uzrokuje glad. Dakle, ljudi s prvotno povećala njegova razina stalno gladan. U isto vrijeme to zahtijeva inzulin ugljikohidrata hranu. Kao posljedica - prejedanje, pretilost. To dovodi do smanjenja tjelesne aktivnosti: teško ustati na traci za trčanje ili penjanje pješice do 3-4 kata, kada se dijafragma je podržan želudac. I zatvara patološki krug. Abdominalna pretilost uključuje poboljšanje inzulinske rezistencije, koji će pokrenuti stimulaciju još veće oslobađanje inzulina, te povećani apetit. Krug. Samo ne zaboravite da je ovo ne samo da dovodi do kozmetičkih problema, ali i do povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti (Sl. 1).

Sl. sindrom otpornosti na inzulin 1.

Uz snižavanje razine glukoze u krvi (metformin razina monoterapija HbA1c smanjena je za 0.9-1.5%) i druge zanimljive podatke primljena. Prema rezultatima UKPDS, monoterapija s metforminom dovodi do smanjenja:

* Ukupna smrtnost od 36%;

* S smrtnosti dijabetes 42%;

* Učestalost komplikacija 32%;

* Infarkt miokarda od 39%;

* Učestalost akutnih cerebrovaskularnih nezgoda od 41% (n / d).

UKPDS rezultati i druge studije provedene posljednjih godina pokazuju da metformin ima mnogo drugačiji učinak. Jedan od njegovih svojstava - sposobnošću smanjenja koncentracije lipida u plazmi i aktivator inhibitora formiranja tkiva plazminogena-1 (PAI-1), što povećava fibrinolitičku aktivnost krvi. Kao rezultat toga, dugotrajna primjena lijeka smanjuje rizik od ateroskleroze i njenih posljedica.

Dakle, spektar djelovanja metformina se svodi na sljedeće točke:

* Snižava razinu glukoze u krvi (HbA1c) monoterapijom s ovim lijekom;

* Usporava apsorpciju glukoze u crijevima,

* Smanjuje tjelesnu težinu tako smanjuje otpornost na inzulin;

* Povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin;

* Povećava fibrinolitičku aktivnost plazme, što sprječava stvaranje krvnih ugrušaka;

* Poboljšava antiaterogenim HDL dio;

* Snižava ukupni kolesterol, LDL, triglicerida;

* Smanjuje formiranje glikozilacije konačnih produkata;

* Oksilitelny smanjuje stres.

Svi ovi faktori dovode do smanjenja kardiovaskularnog rizika.

Kontraindikacija za metformin svrhu su:

* Bilo koje geneze hipoksična stanja (šok, sepsa, krvarenje, akutna ili kronična anemija, teške respiratorne insuficijencije II-III tehnike, kardiovaskularne insuficijencije II-III tehnike ..);

Povećana jetrenih enzima (2 standardi);

* Umanjenje funkcije bubrega (serumski kreatinin 150 umol / L, izračunata GFR od manje od 60 mg / min / 1 73 kvadratnih metara);

* Upotreba kontrastna sredstva;

* Major kirurgija;

* Povijest mliječne acidoze;

* Kronični alkoholizam;

* Trombocitopenija, leukopenija.

Početna doza je 500 mg u posljednji obrok. Lijek se uzima tijekom ili nakon obroka. Nepoštivanje ove preporuke mogu se pojaviti metalni okus u ustima i imaju veću vjerojatnost da dispeptičkih. U daljnjem doza se može postupno povećavati do optimalnog ako je potrebno - 2000 mg / dan. (Maksimalna dnevna doza - 3000 mg / dan.). Titracija svakih 7-14 dana.

Od nuspojava je najčešći reakcija iz probavnog sustava, alergijske reakcije i laktata acidoze nepoštivanja kontraindikacija za uporabu lijeka.

Eliminirati nepovoljan učinak na jetre i bubrega nakon 3 mjeseca provodi praćenja jetrenih enzima (ALT, AST) i kreatinina. Nakon toga, kontrola se provodi 1 put u 6-12 mjeseci. Također prati parametre metabolizma lipida.

Od 2000. Glyukofazh službeno odobren za uporabu u pedijatrijskih bolesnika. To je izuzetno važno, jer je problem pretilosti u djece i adolescenata u ovom trenutku je vrlo ozbiljna.

Tako Metformin je lijek izbora u pacijenata s dijabetesom tipa 2 u kombinaciji s dislipidemije kod pretilih pozadini s visokim kardiovaskularnim rizikom. prednost je:

* Najbolji kontrola glikemije;

* Mogućnost prevenciju kardiovaskularnih bolesti;

* Njegovi učinci zaštitu srca;

* profilaksu dijabetesa tipa 2 (Proučavanje DPP, 2002);

* Sposobnost djece.

književnost

1. Balabolkin MI Endokrinologiju. M: „. Svemir izdavaštvo», 1998. C. 367-470.

2. Balabolkin MI, Klebanov, EM, VM Kreminskaya mogućnosti za liječenje dijabetesa tipa 2 u ovom stadiju // Ruska Journal of Medicine. - Vol.10. - №11. - 2002. - S.496-502.

3. Butrova SA Učinkovitost Glucophage u prevenciji dijabetesa tipa 2 // ruskog Journal of Medicine. - T.11. - №27. - 2003. - S.1494-1498.

4. Dedov II, Shestakova MV Šećerna bolest. Smjernice za liječnika. - M., 2003. - S.151-175, 282-292.

5. Dedov II, Shestakova MV, MA Maksimov Savezna meta programa dijabetesa. Moskva, 2002.

6. Dreval AV Misnikova IV Uloga antidijabetika oralne preparate za liječenje dijabetesa tipa 2 // ruskog Journal of Medicine. - T.13. - №6. - 2005. - P. 332-334.

7. dijabetesom koji Study Group Report Tehničko izvješće serije 947 prevedeni s engleskog. - Moskva, 1999.

8. Smirnova OM Nedavno dijagnosticiran dijabetes tipa 2. Dijagnoza, taktike liječenja. Alat.

9. pretilosti. Metaboličkog sindroma. Tip 2 dijabetesa melitusa. / Ed. Acad. Ovnova. II Djedova. M., 2000. - P.111.

10. Chugunova LA Shamkhalova M.Sh., Shestakova MV Medicinski upravljanje dijabetesa tipa 2 i dislipidemije (od velikih međunarodnih studija), inf. chem.

11. Dijabetes Prevencija program Research Group. N EnglJ Med 2002- 346: 393-403.

12. Howard B.V. Patogeneza dijabetične dislipidemije. Dijabetes Rev 1995- 3: 423-432.

13. Laakso M. Epidemiologija dijabetičke dislipidemije. Dijabetes Rev 1995- 3: 408-422.

14. Koyama K., Chen G, Lee Y., Unger R.H. Tkiva triglicerida, inzulinska rezistencija i proizvodnja inzulina: implikacije za hiperinzulinemija pretilosti // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol. 273. - P. 708-713.

15. Manzato E., A. Zambon, Lapolla A. et al. Poremećaji lipoproteina u tretiranih i tipa II dijabetičara. Diabetes Care 1993- 16: 469-475.

16. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. za Multiple faktor rizika intervencije Suđenje Research Group: dijabetes, drugim čimbenicima rizika, te 12-god kardiovaskularne smrtnosti za muškarce prikazivan u Multiple faktor rizika intervencija suđenje. Diabetes Care 1993- 16: 434-444.

17. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. za kolesterol i recidiva Suđenje istražiteljima. Učinak pravastatin na koronarnih događaja nakon infarkta miokarda u bolesnika s prosječnim razinama kolesterola. N Engl J Med 1996- 335: 1001-1009.

18. Ujedinjeno Kraljevstvo Potencijalni Diabetes Study Group: Kontrola pritiska zategnuto u krvi i rizik od makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija u šećernoj bolesti tipa 2: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713, 1998.