Suvremeni principi farmakoterapiju dijabetesa

Autor: A.YU.MAYOROV, MD, Državno sveučilište endokrinologiju Research Center RAMS

Dijagnoza i klasifikacija

Dijagnoza dijabetesa utakmice Razina glukoze u krvi posta iznad 7,0 mmol / L u venskoj plazmi (6,1 - u cijeli kapilarnu krv) ili iznad 11,1 mmol / L za 2 sata nakon uzimanja 75 g glukoze, ili iznad 11,1 mmol / l određivanje nasumce. dijagnoza dijabetesa bolesnika bez simptoma ne bi smjeli biti postavljeni na temelju specifičnih pojedinačnih abnormalne vrijednosti glukoze.

Trenutno je usvojila tzv etiološku klasifikaciju dijabetesa i drugih bolesti glikemije.

Tip 1 (zbog razaranja &beta - stanice obično dovodi do apsolutnog nedostatka insulin):

* Autoimuni;

* Idiopatska.

Tip 2 (na prevlast mogu varirati s nedostatkom inzulinske rezistencije inzulina u odnosu na zastupljenost poremećaji u sekreciji inzulina iz otpornost na inzulin ili bez nje).

Ostali specifični tipovi zbog: genetskih defekata koji uzrokuju disfunkciju &beta - kletok- genetski defekt uzrokuju bolest insulina- povreda aktivnog egzokrinog pankreasa zhelezy- endokrinopatiyami- farmakološka i kemijske agentami- infektsiyami- rijetke oblika imunološki posredovanih SD- drugi genetski sindromi, ponekad u kombinaciji s dijabetesom.

Prevalencija dijabetesa

Dijabetes se dijagnosticira u više od 200 milijuna. Čovjek na svijetu. U Rusiji registrirani dijabetesa prevalencija je oko 1,5% stanovništva (u ovom slučaju, prema mišljenju stručnjaka, stvarni prevalencija je biti 3-4 puta veći) - u Europi, oko 5% stanovništva pati od dijabetesa. Istovremeno je prevalencija dijabetesa povećava s dobi i 10% kod onih starijih od 65 godina. Stručnjaci predviđaju da će broj dijabetičara će se udvostručiti svakih 12-15 godina, odnosno možemo govoriti o dijabetes epidemije u odrasloj populaciji. To je zbog načina stanovništva života u sadašnjosti (visoko-kaloričnu prehranu, tjelesna neaktivnost) i tijeku društvenih i ekonomskih promjena. Obično 90-95% DM struktura su pacijenti T2DM.

autoimuna opcija Dijabetes tip 1 prethodno nazvao insulin, kao i juvenilni dijabetes. To je rezultat posredovane stanicama gušterače autoimunog razaranja B-stanice, obično dovodi do nedostatka apsolutnom inzulina.

T2DM prethodno nazvao inzulinu ovisan dijabetes, kao i odraslih dijabetes. Osnova dijabetesa tipa 2 je inzulinska rezistencija i / ili neuspjeha (relativni više apsolutno). Barem na početku bolesti, a često tijekom života takvih bolesnika nije potrebna terapija inzulinom preživjeti (ali može biti potrebno - zbog bolje kontrole).

Većina pacijenata s dijabetesom tipa 2 su pretili, što rezultira razvija otpornost na inzulin. izlučivanje inzulina u tih bolesnika je neispravna i ne može nadoknaditi otpornost na inzulin.

Opća načela farmakoterapije

Tip 1 dijabetes. Budući da je uzrok bolesti je apsolutnog nedostatka inzulina, samo za liječenje dijabetesa tipa 1 je inzulin zamjena. Prehrana i tjelesna aktivnost treba uzeti u obzir samo pacijenata odabrati ispravnu dozu inzulina. Najracionalniji jedan liječenje dijabetesa tipa 1 je inzulin pojačana terapija režim. Pod pojačanog inzulinske terapije uključuje višestruke injekcije inzulina način oponaša fiziološko izlučivanje inzulina. Kao što je poznato, u fiziološkim uvjetima bazalnih izlučivanja inzulina, a javlja se kontinuirano oko 1 jedinica inzulina po satu. Za održavanje razine glukoze u krvi su u normalnim granicama za obroke traže značajne dodatni izlučivanja inzulina (oko 1-2 jedinica inzulina po 10 g ugljikohidrata). Ovaj kompleks izlučivanja inzulina kinetike može simulirati na sljedeći način: prije svakog obroka ulazi u pacijenta različite doze inzulin kratki (ultra) Actions, i relativno konstantan bazalni insulinemia podržan produljeno djelovanje inzulina (Tablica,).

Tablica. Shema najčešće koriste pojačana terapija inzulinom.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Prije zavtrakomPered obedomPered uzhinomPered sna

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

IKD1IKD ICD ISD

ICD ICD ICD ISD2 + ISD;

ICD ICD ICD + ISD ISD

ICD + ISDIKD ISD IKDISD

ICD ICD ICD + ISD ISD ISD

ICD IKDIKD IDD

+ ICD IDD3 IKDIKD;

ICD IKDIKD + JEST;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

1IKD - Short-djelujući inzulin (Ili slično kratko djelujući inzulin).

2ISD - srednje djelujući inzulin.

3IDD - Tako peakless analog inzulina s dugim djelovanjem.

U tim programima dodatne injekcije ICD može biti uključena, što čini pacijenta na nepredviđeni obroka ili visoke razine glukoze. Naravno, ova vrsta inzulina znači da pacijent nekoliko puta dnevno određuje razinu glukoze u krvi (prije i poslije obroka), a uzima u obzir parametre pri odabiru doze inzulina. Da Pojačan inzulinska terapija dovela do postizanja glavnog cilja - približavanja normoglikemije, pacijent mora biti propisno obučeni. Na prvi pogled, čini se težak intenziviranom inzulinskom terapijom za pacijente, ali zbog njega "kvaliteta života" pacijenata povećava. Uz uvođenje ICD pacijenata upisani prije jela unaprijed odaberite potrebne doze ovisno o rasporedu za ovu metodu količinu ugljikohidrata (koji su samovoljno može promijeniti) i količinu glukoze u ovom trenutku. Tako, doza inzulina izabrani pojedinačno. Tradicionalni pojmovi izračunavanje doze inzulina na težini gotovo izgubio svoj smisao. Injekcije konvencionalna ICD učinili za 20-30 minuta. prije jela, analozi ICD normalne razine glukoze u krvi može se primijeniti neposredno prije obroka.

Lijekovi izbora su sada genetskim inženjeringom Visoko humani inzulin ili analozi humanog inzulina.

Tip 2 dijabetesa melitusa. Osnovna načela liječenju dijabetesa tipa 2 trenutno su: prehrana, vježbanje, hipoglikemijski lijekovi (oralni lijekovi i / ili inzulin), obrazovanje pacijenata, self metabolizam. jela pacijent T2DM To bi trebao biti usmjeren na optimizaciji tjelesne težine (za 80-90% bolesnika s viškom težine - njegov pad) i prevenciji poslije jela (nakon obroka) hiperglikemije. Vježba se smatra važnom u postupku strukturi kompleksa terapiji dijabetesa tipa 2. Osim ubrzanje gubitka težine, tjelesna aktivnost i sama povećava osjetljivost na inzulin, i kao posljedica toga, metabolizam ugljikohidrata stanju.

Oralni hipoglikemijski agensi

imenovanje oralni lijekovi protiv dijabetesa Preporučuje se u slučaju ako se dijeta u kombinaciji s tjelovježbom ne vodi na naknadu metabolizam ugljikohidrata. Do danas, klinička upotreba proizvodi sljedećim klasama:

Sulfoniluree (PSM). Ovi lijekovi pripadaju sekretogogov skupinu, odnosno njihovo djelovanje temelji, prije svega, o sposobnosti da stimulira izlučivanje inzulina &beta - stanica pankreasa, posebno u prisustvu glukoze. Svi lijekovi dani grupe obično imaju sličnu strukturu i farmakološki učinak je zbog jedinstvenog mehanizma. No, neke razlike u kemijskoj strukturi dovesti do činjenice da je svaki od njih ima svoje karakteristike djelovanja koji omogućuju najbolje iskoristiti ih u tim ili drugim situacijama. Dodijeliti sulfoniluree, počevši od minimalne doze progresivno (s intervalom od 1-2 tjedna), i na procjenu učinka povećanja doze po potrebi. Trenutno, sljedeći JMP koristi u Rusiji: glibenklamid u usitnjenom obliku (1,75- 3,5 mg) i nemikronizirovannyh (5 mg) form- gliklazid (80 mg), uključujući modificiranog otpuštanja (30 mg), glikvidon (30 mg), glimepirid (1- 2- 4- 3- 6 mg).

Uvijek budite svjesni rizika hipoglikemije reakcija korištenjem PSM i upozoriti bolesnika o potrebi da provede sa probavljivih ugljikohidrata. Hipoglikemija nije toliko strana, a izravni učinak PSM, ali prikazuje pogrešan izbor dijeti doze ili zlouporabe. Nuspojave PSM treba klasificirati i debljanje, ali taj učinak može minimizirati ili spriječiti pravilno dijeta.

Bigvanidi.

Lijekovi iz ove skupine ne promijeni izlučivanje inzulina, ali prisutnost potonjeg povećanja perifernih tkiva trošenja glukoze. No, glavni mehanizam djelovanja bigvanida - smanjene glukoneogeneze i smanjuje proizvodnju glukoze u jetri, zbog čega oni utječu u većoj mjeri na razini glukoze u krvi natašte. Utjecaj na glikemija bigvanidi mogu procijeniti koliko hiperglikemije, nego kao snizuju šećer u krvi. Najopasniji nuspojava bigvanida smatra razvoja mliječne acidoze, ali je učestalost pojave ovog fenomena relativno je malen. Minimalni rizik u tom pogledu ima metformin, čije pripreme i trenutno se koristi. Metformin - gotovo jedini hipoglikemijski agensi, od kojih liječenje može dovesti ne do povećanja, pa čak i do smanjenja tjelesne težine bolesnika. Polazni dnevna doza metformina je općenito 500-1000 mg. Lijek se uzima s hranom. Ako je potrebno, nakon tjedan dana terapije u odsutnosti nuspojava doze se može povećati do 1500-2000 mg. Pored gore navedenog djelovanja metformina na metabolizam ugljikohidrata, treba naglasiti pozitivan utjecaj na lipidni metabolizam, što je ne manje važno u dijabetes tipa 2.

Meglitinide.

Ovi lijekovi potiču izlučivanje inzulina vežući se na svoje specifične stranice na B-stanicama gušterače. Oni su brzo apsorbira, početak djelovanja javlja se u roku od 5-10 min., Koji omogućuje pacijentu da ga uzeti prije jela. vršna koncentracija u plazmi postiže se nakon 40 minuta. - 1 sat, bolje je da regulira razinu glukoze u krvi .. Pripreme kao brzo inaktivira, tako da razina inzulina vratio na početne vrijednosti nakon 3 sata nakon primjene, koja oponaša normalno lučenje inzulina u vrijeme obroka i smanjiti šanse od hipoglikemije između obroka. Ti lijekovi omogućuju pacijentima veću fleksibilnost u skladu s prehranom: preskakanje obroka (na primjer, ručak), on samo treba prestati uzimati lijek. Ovi lijekovi mogu uspješno kombinirati s metforminom ili dužeg inzulina prije spavanja. Trenutno koristi repaglinid (0,5- 1- 2 mg) i nateglinida, (120 mg) prije jela.

tiazolidindioni -

tiazolidindiona lijekovi broj ušao u kliničku praksu samo u posljednjih nekoliko godina. Kao bigvanidi, oni ne potiču izlučivanje inzulina, a povećana osjetljivost na perifernim tkivima. Spojevi ove klase djeluju kao agonisti receptora PPAR-nuklearne  u adipozu, mišićnog tkiva i jetre. Osim smanjenja glikemije, poboljšala osjetljivost na inzulin u tkiva da povoljno djeluje na metabolizam lipida (povišene razine lipoproteina visoke gustoće, trigliceridi su smanjeni). S obzirom da su ti lijekovi djeluju tako što stimulira transkripciju gena za maksimalni učinak potrebno je 2-3 mjeseci. Lijekovi u ovoj klasi može se koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s sekretogogami, inzulin ili metformin. Lijekove koji se koriste danas Ppioglitazon (15- 30 mg) i roziglitazon (4 do 8 mg) - propisana jednom dnevno, bez obzira na obroke.

Inhibitori alfa-glukozidaze su psevdotetrasaharidy koji se natječe s di-, oligo- i polisaharida za vezanje mjesta na probavne enzime usporavanje apsorpcije ugljikohidrata procesa cijelom tankog crijeva. Taj mehanizam djelovanja dovodi do smanjenja razine postprandijalne hiperglikemije, tj lijekovi iz ove skupine su protiv hiperglikemije i antidijabetik ne. Učinkovitost monoterapije s tih lijekova je nizak, a očituje se uglavnom u bolesnika s novo dijagnosticiranim dijabetesom tipa 2. Nuspojave inhibitora alfa glukozidaze nisu štetne, ali može biti vrlo neugodan za pacijenta, budući da manifestirati značajan mjehurića. Hipoglikemija tijekom terapije inhibitorima alfa-glukozidaze ne razvije. Imajte na umu, međutim, da ako hipoglikemija razvio iz drugih razloga (predozirati PSM), a zatim usporava apsorpciju peroralno uzetih ugljikohidrata za njegovu korekciju. Bolesnike treba obavijestiti da je u ovoj situaciji, oni moraju uzeti lijekove ili proizvode koji sadrže čistu glukozu. Ove skupine, sada koristi akarbozu (50 do 100 mg).

Kombinacija proizvoda. Logički intenzivnog terapijskog učinka moguće u ranijim razdobljima istovremeno na oba patogenim veze, što uzrokuje hiperglikemiju. Ova terapija predstavlja manji rizik od ozbiljnih nuspojava od većih doza jednog lijeka. No, s druge strane, kombinirana terapija može smanjiti usklađenost pacijenta na liječenje. U tom smislu, koji se trenutno koristi spreman kombinaciju sulfonilureje i metformin, tiazolidindioni i metformin.

insulinotherapy

Broj pacijenata s dijabetesom tipa 2 zahtijevaju liječenja inzulinom je stalno povećava, dugo veći broj bolesnika s dijabetesom tipa 1. Treba napomenuti da je prijevod pacijenata inzulina s dijabetesom tipa 2 često se provodi prekasno, i normalan metabolički status se postiže ne uvijek, pogotovo tijekom dugog trajanja bolesti. Imajući u vidu heterogenost dijabetesa tipa 2, može se reći da je u nekim slučajevima, inzulin se mora davati vrlo rano, ako ne i od samog početka. S obzirom na sadašnje znanje o razvoju komplikacija dijabetesa koristiti inzulin treba započeti ako drugi tretmani ne dopuštaju održavati odgovarajuću razinu kontrole glikemije. Apsolutni iste indikacije za inzulin u dijabetesa tipa 2 su: Kućišta dijabetička ketoacidoza, potreba za velikim kirurškom intervencijom, dekompenzacija metabolizma ugljikohidrata na pozadini teške infekcije i drugih akutnih bolesti (infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult), trudnoću. U tim slučajevima, primjena inzulina može biti privremeno, a nakon toga može se vratiti na liječenje oralni lijekovi protiv dijabetesa i prehrana.

Inzulin pripravci koji se koriste isključivo u T2DM, br. Ponekad se koristi samo inzulini prosječno trajanje kao jedan ili dvije injekcije dnevno, a Dakle, peakless dugo-djelujući analog inzulina kao jedna injekcija dnevno. U takvim slučajevima, najviše obećavajući pristup bio bi pokušaj kombinaciju inzulina i oralnim hipoglikemicima. Ako to nije dovoljno, dodaje inzulina kratke (ultra) djelovanje. Nedavno su najčešće korištene mješovite inzulini (inzulin s fiksnom omjeru i prosječne kratko trajanje djelovanja, najčešće 30-70%), koji je upravljao 2 puta dnevno. Konačno, u nekim slučajevima može se pokazati pojačanu inzulin terapiji, isto kao u liječenju dijabetesa tipa 1. Specifične doze također su vrlo individualni.

U zaključku, napominjemo da je trenutno domaći dijabetološka Ona ima cijeli arsenal terapeutskim sredstvima za liječenje dijabetesa, uključujući najnaprednije oralnim hipoglikemicima i inzulina, kao i sredstvo samokontrole glikemije i strukturirani program studija pacijenata. Sve to omogućuje nam pružiti dobru kontrolu glikemije i visoku kvalitetu života.