Aktualni pristupi liječenju šećerne bolesti tipa 2 kod muškaraca

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, dijabetes mellitusa (DM) skupina metaboličkih bolesti (metabolizma) naznačen hiperglikemijom, koja proizlazi iz defekata u izlučivanja inzulina, djelovanje inzulina, ili oboje [1]. u Dijabetes tip 1 poremećaji metabolizma ugljikohidrata povezan s destrukcije beta stanica gušterače, što rezultira nedostatkom apsolutnom inzulina. u dijabetesa tipa 2 poremećaji metabolizma ugljikohidrata uglavnom zbog rezistencije na inzulin i relativna nedostatak inzulina, odnosno izlučivanje inzulina s primarnim nedostatkom inzulinske rezistencije.

Nema sumnje da dijabetes mellitus je ozbiljan medicinski i socijalni i ekonomski problem, zbog visoke učestalosti, nastavak trenda rasta broja pacijenata s kroničnim visokim invalidnosti i učestalosti komplikacija.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), stručnjak, 1989. godine, u svijetu je bilo 98,9 milijuna pacijenata oboljelih od dijabetesa tipa 2, 2000. - 157 300 000 pacijenata. U 2006. godini, na našem planetu, bilo je oko 180 milijuna dijabetičara, 2007. - 246 milijuna (oko 6% stanovništva u dobi od 20-79 godina). U 2010. godini, prema predviđanjima na planetu živjet će oko 215 milijuna ljudi s dijabetesom, a do 2025. njihov broj će se povećati na 380 milijuna. 90-95% svih dijabetičara su pacijenti s dijabetesom tipa tipa 2 [2]. Sada je jasno da je pojava dijabetesa svake godine prelazi očekivane parametre, a time i pojavu dijabetesa, prema Međunarodni dijabetes federacija je epidemija.

S tim u vezi, ona postaje aktualna razumijevanje mehanizama dijabetesa i traženja najboljih načina da ga liječiti.

Poznato 2 dijabetes je heterogeni vrsta bolesti, razvija kao rezultat kombinacije prirođenih i stečenih čimbenika i karakteriziran istovremenom prisutnost dvaju osnovnih nedostataka: otpornost na inzulin i oštećenom funkcijom beta stanica gušterače.

većina slučajeva dijabetesa tipa 2 sada je u kombinaciji s pretilošću i metaboličkog sindroma (MS). Unatoč činjenici da je dijagnoza inzulinske rezistencije nije potrebna za proizvodnju modernog dijagnoze MS-a, poznato je da je inzulinska rezistencija u većini slučajeva je od temeljne važnosti u patogenezi MS nije samo, ali i dijabetes. To je razlog zašto većina pacijenata s dijabetesom tipa 2 je glavni uzrok hipoglikemije povrede osjetljivost tkiva na inzulin.

Tradicionalni taktike tipa dijabetes tipa liječenje 2 uključuje imenovanje dijetalnoj prehrani i preporuke za promjene u načinu života - to jest, mjere usmjerene na smanjenje težine. Nažalost, liječnik nije uvijek moguće motivirati pacijenta da poštuje strogu dijetu i povećane tjelesne aktivnosti. Prisutnost hipogonadizam, zabilježene su u 70% muškaraca s dijabetesom tipa 2, spriječiti učinkovit mršavljenja podržava otpornost na inzulin i ne doprinose motivaciji za aktivno skladu s liječnikom preporukama.

Konsenzus preporuke American Diabetes Association u 2009. poziva na događaj za početak mršavljenja (5-10% gubitaka) i povećanu fizičku aktivnost (najmanje - hodanje dnevno) još u prisutnosti poremećenom tolerancijom glukoze (IGT) i graničnim hiperglikemije (PHN). Nadalje, već u ovoj fazi bolesti, kao i neučinkovitosti mjera za smanjenje težine i prisutnost drugih čimbenika rizika kao što su povećanje HbA1c više od 6%, kao što su hipertenzija, smanjena lipoproteine ​​visoke gustoće (HDL), povećane trigliceride, obiteljska povijest DM 2 dijabetesa i pretilosti (u stvari, prisutnost MS), preporuča se terapija lijekovima [3]. Tako pristupi terapija lijekovima lijeka izbora nazvan metformina [4].

Metformin (, Siofor, Glyukofazh itd) vrši njegov utjecaj na metabolizam ugljikohidrata djelovanjem na hepatocitima (inhibiciji glukoneogeneze), čime se povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin (naročito iscrtanih mišića, u manjoj mjeri - masnog tkiva) i usporava apsorpciju glukoze u crijevima , Monoterapija metforminom dovodi do smanjenja HbA1c za oko 1,5 do 1,8%. Metformin terapija je popraćeno umjerenim gubitak težine smanjenjem masnog tkiva. Nadalje, metformin donekle smanjuje apetit (blagi anoreksična akcije). Metformin (za razliku od sulfonilureje) ne smanjuje razinu glukoze u krvi kod zdravih osoba i bolesnika s dijabetesom tipa 2 natašte (bez rizika od hipoglikemije). S dugoročno korištenje metformina ima pozitivan učinak na metabolizam lipida: inhibira lipogenazu, aktivira lipolizu. U nekim slučajevima, metformin uzrokuje smanjenje triglicerida, kolesterola i lipoproteina niske gustoće.

Poznato je da je postizanje optimalne naknade dijabetesa je nemoguće bez istovremenog korekcije u vezi s hormonalnim poremećajima. U tom smislu, od posebnog interesa je razvoj i liječenje dijabetesa tipa 2 kod muškaraca.

Dijabetes tipa 2 obično razvija nakon 40 godina, koja je u više poodmakloj dobi. Osim toga, gotovo uvijek razviti dijabetes tipa 2 ili je komponenta MS posljedica abdominalne pretilosti. Poznato je da ljudi poput MS-a i pretilosti su maligni nego u žena, priroda je jedan od glavnih uzroka kardiovaskularne smrtnosti. Istovremenost pojave dijabetesa tipa 2 i hipogonadizam popraćeno smanjenjem izlučivanja kao zajednički, obilježen brojnim studijama i slobodnog testosterona [5, 6, 7, 8, 9]. Tako mnogi istraživači pronašli povezanost između niske razine ukupnog testosterona u plazmi, i razvoj MS manifestacija kardiovaskularne bolesti i dijabetesa tipa 2 [10, 11, 12]. Istraživanja usmjerena na pronalaženje mogućih mehanizama međusobne poremećaja metabolizma ugljikohidrata i nedostatak androgena, provedeni su u prošlosti, prije više od 10 godina. Tako je već u 90-ih godina dvadesetog stoljeća bilo je radova koji ukazuju na moguću uključenost inzulina u regulaciji lučenja više sustava androgena, s jedne strane, i na učinak androgena na djelovanje inzulina - druga [13, 14].

U modelu eksperimentalnog dijabetesa kod štakora nađeno da je razvoj dijabetesa popraćeno smanjenjem koncentracije testosterona u perifernoj krvi, smanjenje broja receptora luteinizirajućeg hormona (LH) u Leydigovim stanicama i smanjiti funkcionalnu aktivnost Leydigove stanice. Kada su dani životinjama prema egzogenog inzulina promatrana aktivacije u Leydigovim stanicama 3 b-hidroksisteroid dehidrogenaze i kao posljedica - povećanje izlučivanja testosterona. Broj receptora za LH i dostigle su normalne razine.

Nekoliko istraživanja su pokazala da muškarci s hipogonadizam javlja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije. U TELECOM studiji prilikom pregledavanja 1292 pacijenata jasna negativna korelacija između razine testosterona i inzulina je identificiran, nije izgubila svoju važnost nakon što su izmjene i dopune uzimajući u obzir težinu, dob, prisutnost pretilosti, razine glukoze u krvi, konzumiranja alkohola i pušenja. [15] U toku 1994. godine u Massachusettsu studije o pitanjima starenja muškaraca (Massachusetts Muški Aging Study, MMAS) utvrđeno je da niske razine slobodnog testosterona povećava rizik od razvoja otpornosti na inzulin i dijabetesa tipa 2, te uvođenje testosterona lijekova dovodi do smanjenja inzulinske rezistencije [16]. Kod muškaraca s rakom prostate koji su bili podvrgnuti farmakološkim kastracije agonist hormona koji oslobađa gonadotropin, te razina inzulina je pokazao povećanje i smanjenje osjetljivosti na inzulin [17]. U kaldejskog istraživanju je utvrdio da ljudi s dijabetesom tipa 2, tip je povezan s niskom razinom testosterona od potonjih također negativno povezane s indeksom tjelesne mase (BMI), i post koncentracija inzulina.

U studiji skupini 985 muškaraca, u dobi od 40 do 79 godina, 110 od njih s dijabetesom tipa 2 su imali značajno niže razine ukupnog testosterona i globulin koji veže spolne hormone (SHBG) od bolesnika bez bolesti [18]. U placebom kontroliranog ispitivanja su pokazala da je korekcija hipogonadizam kod muškaraca s androgeni pretilosti dodjeljivanjem BMI dovodi do smanjenja smanjenjem količine visceralne masnom tkivu otpornost na inzulin, smanjenje dijastoličkog tlaka i poboljšava lipidni profil [19, 20]. Ovaj aspekt je vrlo zanimljiv za proučavanje DIMALITE (dijabetes upravljanje od strane Moda i testosterona), u kojem hipogonadizma s tek dijagnosticiranom dijabetesa tipa 2 su podijeljene u dvije skupine, od kojih je jedna primila tradicionalne ne-farmakološko liječenje (fizička aktivnost i prehrana) a druga skupina, osim toga, primili su terapiju zamjene testosterona gel hipogonadizam. U obje skupine, nakon 52 tjedana terapije bio je statistički značajno (p < 0,05) снижение окружности талии, уровня гликированного гемоглобина, ЛПВП, триглицеридов, а также повышение уровня общего тестостерона. Однако в группе, получавшей заместительную терапию тестостероном, изменения были гораздо более выраженными (табл.) [21, 22].

Dakle, htio bih zaključiti da je najčešći tretman dijabetesa tipa 2 je postupna promjena prehrane i načina života izmjenama lijekove. Važno je shvatiti da je liječenje dijabetesa tipa tipa 2 koji proizlazi iz komponente ili MS treba početi što je prije moguće, biti složen, fazni Patogeno opravdan, uzimajući u obzir dob i nezdravih stanja pacijenta. S obzirom da je muški hipogonadizam je često povezan s dijabetesom tipa 2, hipogonadizam, naknada mora biti obvezno sveobuhvatan dijabetes tipa tretman opciju 2.

liječenje

Međutim, u nekim slučajevima, kao u pravilu, u dugom toku dijabetesa, s dijabetesom na prvom mjestu u razvoju hiperglikemije tipa 2 ide disfunkcije beta-stanica ( „iscrpljenost” gušterače), što dovodi u konačnici do situacije u kojoj su se procesi nedostatak inzulina u uglavnom prevladavaju nad stanjem inzulinske rezistencije. U takvim slučajevima, situacija je slična onoj Tipa 1 u dijabetesa i drugih stanja (trauma, rak gušterače uklanjanje) zahtjeva nadomjesnu terapiju inzulinom.

U slučaju gdje ona postaje potrebno koristiti inzulin, cilj kao i dijabetesa tipa 2 je optimizirati kontrolu glikemije. S obzirom na činjenicu apsolutne nedostatka inzulina u tijelu svoje, treba propisati terapiju inzulinom kako bi se povećala simulirani fiziološko izlučivanje hormona u zdrave osobe. U tom smislu, osnovni zahtjevi za inzulin su smanjeni u najvećoj simulaciji endogenog inzulina kao kod zdrave osobe. Da bi se postigao taj cilj, ljudska pripreme genetski inzulina - ili bolje rečeno, kombinacija preparatima dugog djelovanja inzulina i kratko vrsti djelovanja.

Trenutno, nema sumnje da Pojačan inzulinska terapija jedinstveno omogućuje bolju kontrolu glukoze u krvi u usporedbi s takozvanim „konvencionalne terapije” kao što se dosta dugo vremena i primijeniti iste stalne doze inzulina [23, 24]. S druge strane, velika studija pokazuje da čak i pod intenzivnim nadzorom nije moguće postići značajno smanjenje glikiranog hemoglobina [25, 26]. Uglavnom, to je zbog tzv intenzivirana inzulin nedostatke: ona uključuje kombinaciju trajanje inzulina različitih, često glukoze samokontrole, računajući od kruha jedinicama (BU), neovisno podešavanje primijenjene doze inzulina. Problem s ovom vrstom terapije često hipoglikemija, fenomen „jutarnje” djelomično „nepredvidivost” obnovljenog inzulina, njegove ne-fiziološkim farmakodinamike, moguće netočnosti brojanje i doziranja inzulina za jelo i korekciju šećera u krvi, moguće hiperglikemije.

Dakle, možemo zaključiti da je Pojačan inzulinska terapija također ima svoje nedostatke, a time i potraga za optimalnim načinima regulacije glikemije nastavlja se i danas.

Rezultat zajedničkim znanstvenim i medicinskim istraživačkim liječnika i znanstvenika drugih specijalnosti je razvoj inzulinske pumpe - „novi riječ” u liječenju inzulin-ovisan dijabetes mellitus. Inzulin pumpa (raspršivač) - elektronički uređaj za kontinuirano subkutano inzulinske malih doza (Slika 1.).

Davanje inzulina putem pumpe - najučinkovitiji način za kontrolu razine glukoze u krvi kod pacijenata koji zahtijevaju injekcije inzulina. Inzulin pumpa prema točno reproducira aktivnost gušterače, kontinuirano isporuku inzulina precizno doziranje prema potrebama tijela. Crpke su malih dimenzija, kompaktni uređaji su postavljeni izvan ljudskog tijela, na primjer, na traku (Sl. 2). Inzulin crpka spojen na tijelo putem infuzijske set koji je tanka cijev s iglom, potonji je pod kožu.

Rad inzulinske pumpe je u osnovi-nanos princip isporuka inzulina. U isto vrijeme, za razliku od uobičajene pojačane terapije, to je samo nekoliko minuta (ultra) inzulin. Inzulin infuzija postaviti putem ulazi u tijelo. U isto vrijeme je primila dozu strogo odgovaraju na unaprijed programirane vrijednosti. Drugim riječima, inzulin pumpa isporučuje više inzulina nego što je potrebno u bilo kojem trenutku u vremenu, uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike osobe. Sličan program može stvoriti (osnovna) razine potrebne bazalnih inzulina u tijelu i svaki dan za održavanje normalne razine šećera u krvi tijekom dana. Inzulin pumpe imaju niz dodatnih funkcija - programiranje više na osnovnu razinu, sposobnost da se instalirati privremene bazalne stope, memorije, rad s dodatnim softverom, kao što su „bolus kalkulator” i još mnogo toga. To vam omogućuje da postavite crpku u skladu s individualnim potrebama.

Dakle, pumpa inzulin sat, u skladu s ritmom zdrave rada gušterače, pruža ljudima s dijabetesom inzulina, uzimajući u obzir individualne osobine svakog od njih. Inzulinske pumpe jasne prednosti za pacijenta rade u fiziološkim ritmom, koristeći samo ultra kratkog djelovanja inzulina, odsutnost više dnevnih injekcija. Korištenje pumpu, možemo postaviti fiziološke osnovne razine inzulina, uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike organizma, kako bi se izbjegli noćnu hipoglikemiju, fenomen „zore”, a time postići stabilniji pokazatelj metabolizam s boljim razine šećera u krvi i HbA1c. Sve to uvelike smanjuje rizik od komplikacija dijabetesa. Korištenje ultra kratkog djelovanja inzulina u malim dozama može prevladati otpornost na inzulin i spriječiti nastanak „depo”, zbog nedostatka inzulina s dugim djelovanjem, što znači da je dobra kontrola apsorpciju i djelovanje inzulina.

Općenito, pumpa ne samo da pruža optimalnu kontrolu dijabetesa, ali i puno bolje kvalitete života, daje slobodu u svakodnevnom životu (vježbe, seks, posjetite domjenaka i tako dalje. E. Nema potrebe da se planirati unaprijed).

Nažalost, još nije u širokoj upotrebi korištenje inzulin pumpe u našoj zemlji. To je zbog velikog povećanja troškova liječenja pacijenta, a uz nejasnoća procjenjuje ovu metodu inzulina. Međutim, akumulirana na datum iskustva drugih zemalja je omogućilo brojne zaključke na temelju objavljenog meta-analiza u 2003. Na temelju rezultata 52 pokusa koji uključuju ukupno 1547 bolesnika pokazala su da inzulin putem pumpe povezane s boljim kontrolu glikemije u odnosu na konvencionalne i pojačane inzulinsku terapiju, koja se očitovala u nižim stopama glikiranog hemoglobina i prosječne razine glukoze u krvi (slika , 3). Nadalje, kada se koriste pumpe spominje manji broj epizoda hipoglikemije. Podaci za ovu komplikaciju, kao i razvoj ketoacidoze, dvosmislene. Nekoliko studija pokazuje povećanje rizika za razvoj ketoacidozu s ovom metodom davanja inzulina, mogu biti lokalne upalne promjene. Ipak, uzimajući u obzir činjenicu da je upotreba inzulin pumpe osigurava najbolju kontrolu glikemije, inzulin pumpe na desnoj strani trebao biti metoda izbora za liječenje dijabetesa ovisnog o inzulinu u svijetu, u svih bolesnika, bez obzira na spol i dob.

Dakle, u zaključku, želio bih sažeti gore navedene informacije u sljedećih zaključaka:

Glavni cilj u liječenju dijabetesa - optimiziranje kontrole glikemije.

Optimalna kontrola glukoze u dijabetesa nije moguće bez istovremenog korekciju popratnih bolesti.

Budući da je često osnova za razvoj dijabetesa tipa 2 je inzulinska rezistencija, lijek izbora u liječenju dijabetesa tipa 2, uz prehranu i fizičku aktivnost, metformin.

Dijabetes tipa 2 kod muškaraca često je povezana s metaboličkim sindromom i hipogonadizam, dakle, ako postoje dokazi o povredama, zajedno s tradicionalnim metodama liječenja dijabetesa tipa 2 (prehrane, fizičke aktivnosti, metformin) zahtijeva istovremeno korekciju hipogonadizam, što omogućuje bolju kontrolu dijabetesa.

U nazočnosti inzulin ovisni država najbolji način za postizanje optimalne naknadu od dijabetesa je da se primjene inzulinske pumpe - inzulinskih pumpi.

književnost

Algoritmi specijalizirana medicinska skrb bolesnika s dijabetesom. Ed. Dedov II, SN Shestakova. M:. Mediji sfera 2006.

Mayorov A.Yu., Urbanová KA, R. Galstyan kvantificiranja inzulinska rezistencija // Metode Obesity and Metabolism, broj 2, 2009, str. 19.

American Diabetes Standards Association of Medical Care u dijabetes-2009 // Diabetes Care. Siječnja 2009. 32: S13-S61- doi: 10,2337 / dc09-S013.

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E., Holman RR, Sherwin R., Zinman B. Medicinska upravljanje hiperglikemije u dijabetesom tipa 2: konsenzus algoritam za pokretanje i podešavanje terapije: konsenzusa izjave američkog dijabetesa Udruga i Europsko udruženje za proučavanje dijabetesa // Diabetes Care. 2009 32: 193-203 th

Whitehead E. D., Klyde B., J. Dijabetes vezane impotencije kod starijih // Clin Geriatr Med. 1990, Nov- 6 (4): 771-795.

Andersson B., Marin P. Lissner L., Vermeulen A., koncentracije Bjorntorp P. testosterona u žena i muškaraca s NIDDM // Diabetes Care. 1994, 17 svibnja do (5): 405-511.

Morley J. E. starije Tip 2 dijabetes pacijent: posebna razmatranja // Diabet Med. 1998- 15, Suppl. 4: S41-46.

Dhindsa S., S. Prabhakar, Sethi M., A. Bandyopadhyay, Chaudhuri A. P. Dandona česta pojava hipogonadotrpni hipogonadizam kod dijabetesa tipa 2 // J Clin Endocrinol Metab. 2004, Nov- 89 (11): 5462-5468.

Dandona P., S. Dhindsa, Chandel A., A. Chaudhuri hipogonadotropni hipogonadizam kod muškaraca s dijabetesom tipa 2. Poslijediplomskih studija Med. 2009, svibanj-121 (3): 45-51. Pregled.

Marin P., S. Arver Androgeni i abdominalna pretilost // Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998 okt 12 (3): 441-451.

Hu et al. Prevalencija metaboličkog sindroma i njegov odnos prema svih uzroka i kardiovaskularne smrtnosti u zdravu populaciju europskih muškaraca i žena // Arch Intern Med. 2004, Svibanj 24-164 (10): 1066-1076.

Laaksonen et al. Spolni hormoni, upala i metabolički sindrom: Studija populacija bazi // Eur J Endocrinol. 2003 dec 149 (6): 601-608.

Ebeling P., Stenman O.H., Seppala M., A. V. Koivisto akutna hiperinzulinemija, androgen homeostaza i osjetljivost na inzulin u zdravom čovjeku // J Endocrinol. 1995. Jul- 146 (1): 63-69.

Nestler J. E., Z. Kahwash seks specifičnih djelovanje inzulina akutno povećati metabolički dozvoljenu dehidroepiandrosteron u ljudi // J Clin Invest. 1994, 94 okt (4): 1484-1489.

Simon i dr. Veza između plazme ukupnog testosterona i kardiovaskularnih čimbenika rizika u zdravih odraslih muškaraca: Telekomunikacijska studija // J Clin Endocrinol Metab. 1997, veljača-82 (2): 682-685.

Stellato R. K., Feldman H.A., Hamdy O., Horton E.S., McKinlay J.B. testosteron, spolnih hormona-globulin koji veže i razvoj dijabetesa tipa 2 u srednje dobi čovjeka: potencijalnih posljedica je Massachusetts muškog starenja studija // Diabetes Care. 2000, 23 Apr- (4): 490-494.

Smith JC, Bennett S., Evans LM, Kynaston HG, Parmar M., Mason MD, Cockcroft JR, Scanlon MF, Davies JS Učinci induciranog hipogonadizam na arterijske krutosti, sastav tijela i metabolički parametri kod muškaraca s rakom prostate // J Clin Endocrinol Metab. 2001, cholesierolemia 86 (9): 4261-4267.

Defay R., Papoz L., Barny S., Bonnot-Lours S., Caces E. Simon D. hormonalni status i NIDDM u europskim i Melanesian populacija Nova Kaledonija: a case-control studiji. Caledonia dijabetes melitus (kaldejskog) Study Group // Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 cholesierolemia, 22 (9): 927-934.

Marin P., Oden B., P. Bjorntorp IzjednaČavanje i mobilizaciju triglicerida u supkutane abdominalne i femoralne masnog tkiva in vivo u ljudi, učinak androgena // J Clin Endocrinol Metab. 1995- 80: 239-243.

Rebuffe-Scrive M. P. Marin, P. Bjorntorp Utjecaj testosterona na abdominalne masnog tkiva u muškaraca // Int J Obes relat Metab Disord. 1998- 83: 3277-3284.

Heufelder A., ​​Gooren L., Bunck M., Saad F. Testosteron Liječenje Poboljšava povoljnih učinaka vježbe i dijeta na upalu, metabolizam i koagulacija markera u HypAogonadal muškaraca s metaboličkim sindromom. Predstavljen na endokrini društva godišnjem sastanku u Torontu, Kanada, lipanj 2-5, 2007. endo sažetaka 2007, OR35-2.

Heufelder A., ​​Gooren L., Bunck M., Saad F. Liječenje s dijetom i tjelovježbom plus transdermalni testosterona Poništava metaboličkog sindroma i poboljšava kontrola glikemije u hipogonadizma s tek dijagnosticiranom dijabetesa tipa 2. Predstavljen na endokrini društva godišnjem sastanku u Torontu, Kanada, lipanj 2-5, 2007. endo sažetaka 2007, P2-272.

Yu Tishova

SY Kalinchenko, MD, profesor Narodnom sveučilištu prijateljstva, Moskva

Rezultati DIMALITE istraživanja. Grupa 1 (prehrana + vježbe). Grupa 2 (prehrana + tjelesna aktivnost testosterona) (skupina nisu statistički drugačije od njih prije tretmana).