Dijabetičke nefropatije kod bolesnika s dijabetesom tipa 1

GI Sivous, MD, Ph.D.

RMAPO, Moskva

Klinički vidljiva Nam u djetinjstvu je rijetka, međutim, budući da je ulazak u pubertet pacijenata često razvijaju ne samo UIA, ali proteinurija u kombinaciji sa smanjenom funkcijom filtracije bubrega. Uzroci propadanja bubrežne funkcije u nekim autorima pubertet povezan sa značajno povećanom razinom hormona rasta i spolnih steroida i da pogoršanje metaboličke kontrole.

U posljednjih nekoliko godina, u literaturi je široko raspravlja hemodinamski teorije razvoja i progresije DN. Prema R. Zatz i B. Brenner, razne hormonalne i metaboličke promjene koje se javljaju sa šećernom bolešću, uzrokovati izraženije vazodilatacije mikrocirkulacijskog poremećaje i bubrežnih intraglomerular hemodinamiku. Povećana stopa glomerularne filtracije (GFR), većina autori smatraju rani marker oštećenja bubrega u dijabetes tipa 1. Trenutno, postoji percepcija da je glavna uloga u poboljšanju glomerularne filtracije u Pacijenti s dijabetesom Ona igra veliku gradijent intraglomerular hidrostatskog tlaka.

Na sadašnjem stupnju istraživača, na temelju morfološke i funkcionalne istraživanja u razvoju DN pet stadija.

Prva faza Nam - akutne i hipertrofija hiperfunkcije - razvija brzo nakon manifestacija dijabetesa. Je karakteriziran povećanjem veličine i bubrega glomerula pratnji funkcionalnim poremećajima u obliku povećane stope glomerularne filtracije i bubrežni protok plazme.

Druga faza Nam - normoalbuminuricheskaya - karakterizirana pojavom nespecifične strukturna oštećenja glomerula. Morfološke promjene izražavaju zadebljanje bazalne membrane kapilara, mezangijskog širenje matrice, počevši hyalinosis renalne arterije. GFR i protok bubrežne plazme (PP) na ovom stupnju Nam ostaju povišeni ili odgovaraju na normalu. albumin izlučivanje dosegne oko 10 mg na dan. U bolesnika koji su kasnije razvili uporni proteinurija, povećava se godišnje albumina u urinu u urinu za oko 20%. Gornja granica normalnog prosjeka - 20 mcg / min ili 30 mg / dan - u ovih bolesnika postiže nakon pet godina nakon početka dijabetes.

Nam treća faza - pokretanje ili implicitno - karakteriziran povećanjem morfoloških promjena na bazalne membrane kapilara (BMC) i mesangija i pojave mikroalbuminurije (urinarna ekskrecija albumina stopa 30-300 mg / dan). C. prema Mogensen, urinarna ekskrecija albumina iznad 50-70 mcg / min proteinuričnih presages fazi razvoja u sljedećih 10 godina, 80% bolesnika s dijabetesom tipa 1 i 22% pacijenata s dijabetesom tipa 2. Ova razina OMA odražava dubinu morfoloških promjena u glomerula bubrega, te se smatra da je loša prognostičkim.

Neki autori su primijetili smanjena bubrežna tubularna funkcija u početnoj fazi DN. Najviše obećava metoda za detekciju cjevaste ozljede - određivanje razine enzimske aktivnosti mokraće, naročito specifičnih organa enzima.

OMA metode probira su različite. Predložena nekoliko načina za dobivanje uzoraka urina: zbirka svakodnevnog prikupljanja urina noćnom urinu, određivanje omjera albumina / kreatinin u ranom uzorku jutro urina. Većina istraživača na Mau probira vole definiciju omjera albumina u kreatinina u ranim jutarnjim satima dijela mokraće zbog činjenice da je ta mjera u uskoj je vezi s razinom proteina u urinu dnevno. Alternativno, možete predložiti noć ili dnevni zbirku urina. Istraživanje albumina u mokraći svaki dan - to je najtočnija metoda.

Bitno je da su rezultati dva ili tri definicije za razdoblje od jednog do tri mjeseca su bili pozitivni. Probir mikroalbuminurija u bolesnika s dijabetesom preporuča se najmanje jednom godišnje.

Bez sumnje, važnu ulogu u progresiju dijabetičke oštećenja bubrega igra hipertenzije. Kao u svih bolesnika u fazi teške DN već poremećena autoregulacija mehanizam ton glomerularnim aferentnih arteriola, a zatim se pridružio hipertenzije neprimjetno prenosi na glomerularnim glomerularnim žila, pogoršava postojeće intraglomerular hipertenzije.

U odsustvu tretmana intenzivnog pretkliničkim oblika Nam izražena nefropatije razvija. U ovom koraku, je karakteriziran sa slijedećim značajkama: na proteinuriju (obično nepromijenjeni kada je urin sediment), hipertenziju, smanjena GFR, RPF, pojavu bubrenja i povećanje razine uree i kreatinina u serumu za naknadno formiranje kronične insuficijencije bubrega.

Istraživanja su pokazala da nedostatak naknadu bolesti, visokog krvnog tlaka i eventualno visoko proteinska unosu su rizični faktori za razvoj progresivne bubrežne oštećenja u dijabetesu.

Prema eksperimentalnim i kliničkim promatranjima, Pojačana terapija inzulinom (Ne manje od tri mjeseca) dovodi do normalizacije bubrega veličine i obnovu bubrežne hemodinamike u bolesnika s Dijabetes tip 1.

Kao željenom kriteriju naknadu metabolizam ugljikohidrata u dijabetes sada prihvaćen glycated hemoglobina HbA1c, jednak 7,0-7,5%, ali kako bi se postigla takva izvedba je vrlo teško, osobito u djece i adolescenata s labilnog tijek bolesti, a to je zbog potrebe da se uvedu praksu drugih tretmana osim hard kontrola glukoze u krvi.

U posljednjih nekoliko godina, veliki interes među znanstvenicima je korištenje antihipertenziva u liječenju DN.

Više od tri desetljeća u liječenju hipertenzije, kongestivnog zatajenja srca, koristi Nam angiotenzin-konvertirajućeg enzima ACE-a. Trenutno, većina istraživača vjeruje da je ova klasa lijekova Nam terapije je vrlo progresivna metoda [3, 5, 8]. Glavno mjesto za lokalizaciju tkiva angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE), je vaskularni endotel. Donedavno smo pretpostavili da je reakcija između renin i angiotenzina I, što dovodi do sinteze jaki vazokonstriktor angiotenzin II, javlja se samo u krvnom optoku. Međutim, nedavna istraživanja su pokazala da angiotenzin I također se proizvodi lokalno u same ciljne organe kao što su srce, mozak, bubrege, što dovodi do stvaranja koncepta renin-angiotenzinski sustav tkiva (RAS).

Povećanje razine angiotenzina II u bolesnika s dijabetesom, obilježen nizom istraživača, može objasniti razvoj raznih negativnih procesa, posebno pojačanim tonom pretežno pasažu arteriola koje, navodno zbog prisutnosti u zidu pasažu arteriola veliki broj receptora za angiotenzin II [ 14] koje potiče tvorbu intrarenalno hipertenzije.

ACE igra važnu ulogu u regulaciji nekoliko biološki aktivnih sustava. Njegovo glavno mjesto lokalizacije je endotel od plućnih kapilara i parenhim bubrega, srca, nadbubrežne žlijezde i drugih organa [4]. Zbog blokada ACE inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima postoji povećanje renin, angiotenzin I, redukcija angiotenzina II, aldosterona blokada uništavanje bradikinina. Osim toga, postoje dokazi da je ACE aktivirati prostaglandini vaskularni zid i neovisni vazodilatacijski djelovanje. Bubrežnih učinci ACE inhibitora se očituje se kao sposobnost ispravi i sistemskog i hemodinamski intrarenalno održavanje brzine glomerularne filtracije, bubrežne protok krvi povećava i smanjuje krvni tlak.

Trenutno, više od 50 razvijeni lijekovi ACE inhibitori, uključujući izolirane dvije skupine. Prvi od njih - esterofitsirovannye prekursore ACE inhibitora, koji se pretvaraju u aktivni oblik prolaskom kroz mukozitisa gastrointestinalnog trakta, jetre, CNS. Ova grupa obuhvaća, enalapril, ramipril, perindopril, kvinapril, benzapril cilazapril i sur. ACE inhibitori značiti drugi sadrži sulfhidrilne skupine i imati izravan inhibicijski učinak na enzima koji pretvara angiotenzin. To su kaptopril, eofinopril i drugi.

U posljednjih nekoliko godina patogenim obrazloženja ACE inhibitora u bolesnika s DN. Neki autori u više navrata naglasio povezanost između bubrežne učinke lijekova iz ove skupine i smanjenje sistemskog krvnog [8] tlaka. Ovi podaci ukazuju na to da je učinak ACE inhibitora na funkcije bubrega može biti povezana ne samo sa smanjenjem krvnog tlaka, ali i na utjecaj na lokalnim utrkama. U tom smislu, postalo je moguće koristiti drogu u ovoj skupini za liječenje pacijenata u pretkliničkim fazama DN, kada krvni tlak je manji od normalnih vrijednosti.

Različiti pripravci ACE inhibitori skupina imaju nejednak sposobnost prodiranja u tkivo ima lokalne RAS, osobito u bubregu. Pitanja o izboru lijeka, doza i trajanje liječenja se raspravlja do sada. Tako je, prema literaturi, na lizin analognog enalapril - lizinopril, blage učinke bubrežne [21, 22], a enalapril maleat ima snažno inhibicijsko djelovanje na bubrežno tkivo, bila je značajno veća od aktivnosti kaptoprila.

Međutim, tijekom tog vremena postalo je jasno ne samo prednosti ACE inhibitora u odnosu na druge antihipertenzivnih lijekova, ali i njihova ograničenja. Vjeruje se da akumulacija u plućima supstance P u podlozi suhi kašalj u 10-15% pacijenata liječenih ACE inhibitorima, što često uzrokuje prestanak liječenja u skupini.

Studije kontradiktorne rezultate mjeseci ACE inhibitora učinak na izlučivanje proteina u bolesnika s DN povod pretragu genetski određena osjetljivost različitih razloga ovaj lijek farmakološke skupine. To je praktičan interesa jer više puta u različitim populacijama uočeno odnos polimorfizma gena ACE (angiotensin Convertin enzima) i učinkovitosti različitih ACE inhibitora, sada se naširoko upotrebljavaju kao i zaštitu srca reno- terapije.

Polimorfizam tipa I / D ACE gen, iako je u ne-kodirajuće regije gena na neki način utječe na koncentraciju i (ili) aktivnost inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima [18, 29]. Promatrana povezanost polimorfizma gena koncentracije ACE enzima koji je kodiran njih i kliničkoj učinkovitosti ACE inhibitora potiče traganje za novim učinkovitim alatima renoprotektivnim u bolesnika s nepovoljnim ostvarenjima genotipova koji će individualizirati terapija pristupi Nam i opravdano propisivati ​​lijek izbora.

Novi pristup za suzbijanje djelovanja PAC kod pacijenata s hipertenzijom i DN esencijalnom povezane s antagonistima angiotenzina II ili angiotenzina II receptora tipa 1 (AT1). Kao i s ACE inhibitorima, AT1 receptor blokatori angiotenzin uzrokuju perifernu vazodilataciju i potiskuju djelovanje RAS prekomjerne u cirkulaciji krvi i tkiva. Međutim, ova skupina lijekova ima nekoliko prednosti - visoku specifičnost i bolju podnošljivost. U kliničkoj praksi koristi samo selektivni blokeri, angiotenzin AT1 receptora-peptidnih, učinkovit kad se daje mnogo i da izgovara antihipertenzivni učinak. Trenutno je poznato više od 10 takvih lijekova. Neki od njih posjedovati farmakološku aktivnost sami ili se aktivira nakon duljeg metaboličke transformacije u jetri, dok je u drugima AT1 receptor blokeri angiotenzina (losartan, tazortan) su vrlo aktivni metaboliti, koji su karakterizirani izraženiji učinak od samih lijekova.

Izravna mehanizam farmakološki učinci AT1 blokatora angiotenzin receptora, povezana je s slabljenje učinke angiotenzina II i angiotenzin III, koji se provode prema AT1 angiotenzin receptora: smanjenje arterijske vazokonstriktsii- intraglomerular smanjenje aldosterona sekrecije hidrostatski tlak-redukcije, arginin-vazopresina, endotellina-1, norepinefrina. S produljenom upotrebom blokera AT1 angiotenzin receptora oštećenjima proliferativnih učinaka angiotenzina II, aldosterona, arginin-vazopresina, endotellina-1, norepinefrina i prema kardiomiocitima stanica glatkih mišića krvnih žila zid, fibroblasti, stanice mesangija. Neizravni farmakološki učinci lijekova u toj grupi su povezane s reaktivnom hiperaktivacije PAC pod blokada AT1 angiotenzin receptora, uz dodatnu stimulaciju AT2 - AT3, -AT4 - AT3 receptora. Bubrezi su povoljni učinci povezani s obje blokade AT1 receptora i stimulaciju AT2 receptora. Tako, blokada angiotenzin eferentne AT1-receptora (odvodne) glomerularnih arteriola smanjuje hidrostatski tlak intraglomerular, stimulacija AT2 receptora u aferentnih arteriola i pasažu pratnji povećanja efektivnog protoka bubrega plazme. S obzirom na sličnost učinaka bubrega, blokatori angiotenzin AT1 receptora i ACE inhibitori, blokatori pretpostaviti visoke učinkovitosti, angiotenzin AT1 receptora u liječenju NVCG.

Od kasnih 90-ih godina. XX stoljeća. Ona je proveo niz studija u kojima proučavali učinkovitost i sigurnost AT1-blokatori, angiotenzin receptora u bolesnika s DN. Centara, placebom kontrolirana studija RENAAL (Smanjenje krajnjih točaka u ne-inzulin ovisnog dijabetesa melitusa s angiotenzin II antagonist losartan) je posvećena renoprotektivnim postupke losartana u bolesnika s DN 1513 i dijabetesom tipa 2 (751 pacijent primio losartana 50-100 mg / dan i 762 pacijenata - placebo). Preliminarni rezultati pokazuju da je u pacijenata s dijabetesom tipa 2 i Nam uključivanje u standardnom antihipertenzivne terapije losartana smanjuje ukupnu učestalost nepovoljnih ishoda (dvostrukim početne razine kreatinina, razvoj krajnjim stadijem zatajenja bubrega i smrti) za 16% (p = 0024), smanjuje potrebu kronične dijalize i transplantacije bubrega za 28% (p = 0,002), smanjuje ukupnu učestalost smrtnosti i ESRD od 20% (p = 0,010), smanjuje razinu proteinurije od 35% u odnosu na početno stanje (p = 0,0001), rizik hospitalizacija za rdechnoy neuspjeh za 32% (p = 0,005) u pacijenata tretiranih s losartana u usporedbi s placebom. Dakle, ova studija uvjerljivo pokazala je izrazio efekt zaštite bubrega blocker, angiotenzin AT1 receptora, dok NAM. Rezultati ostalih dugoročnih placebo-kontrolirana studija o učinkovitosti AT1-blokatori, inhibitori angiotenzin receptora u bolesnika s DN će biti poznato u narednih nekoliko godina.

Članak je objavljen u časopisu nadležni liječnik