Dijabetes i astma

D. Sh Macharadze, MD

City Dječje poliklinika № 102, Moskva

Bronhijalna astma (BA) tradicionalno smatra bolest s jakom Th2 citokina-ekspresije, dok je u inzulin-ovisni diabetes mellitus (Tip 1) i druge autoimune bolesti (reumatoidni artritis, glutenska enteropatija) ima ekspresiju Th1 stanica. U tom smislu, logično je pretpostaviti da su dvije vrste bolesti poput astme i dijabetesa, ne bi trebalo razvijati zajedno s obzirom na postojeću ravnotežu između Th1- i Th2- fenotipa imunološkog odgovora [1]. Iako još nije identificiran standardizirani znak za točnu identifikaciju subpopulacija T-helper stanice, znanstvenici stalno pokušavaju da pronađu i identificiraju posebno imuni odgovor Th1- ili Th2 tipa u raznim bolestima. Nedavno, B. Rogala i sur. u analizi T stanična podskupa, količina CD4 + LAG-3 + i CD8 + 3 + LAG-stanica nije nađena Th1- i Th2-dominantne razlike odgovor u dijabetičara i astme [2]. U drugoj studiji koja je uključivala 150 djece s Dijabetes tip 1 i 158 - astme, budući da nije zabilježena razlika u polimorfizma gena IL-12R1 i IL-12R2 pedijatrijskih pacijenata u usporedbi sa zdravim [3]. U eksperimentalnim modelima - dijabetičnih miševa - L. Araujo i suradnici. prvi je uspio intranazalnim alergenu provokacije dobiti tipične simptome alergijske astme (povećanje IL-4, IL-5, IL-13 i eotoksina proizvoda u pluća i bronhoalveolarnoj sadržaja) [4]. Kao rezultat eksperimenata je pokazao da CD1d ovisna NKT stanice pomogao podići eozinofiliju, t. E. autoimunog dijabetesa može poboljšati Th2 odgovora posredovanog.

Epidemiološke studije o moguća korelacija između AD i dijabetesa, koji sudjeluje u patogenezi T-pomagača 1 i tipa 2, pokazuju da su ove bolesti često razvijaju zajedno. .. Na taj način, u skladu s J. et al kerozina, analizira informaciju o više od 60 tisuća osoba rođenih 1987, u prevalencije astme u djece s dijabetesom je 5%, a za druge autoimune bolesti - reumatoidni artritis - 10% [1 ]. Studija N. Wright, J. Wales dobila dvostruko više: od 226 djece s dijabetesom tipa 1 12,6% (n = 27) je imao astmu [5]. Tako, prisutnost bolesti Th1 posredovane ne smanjuje rizik od astme. U toku velike epidemiološke studije, provedene u Danskoj, kao što nema dokaza o postojanju povratnih informacija između prevalencije maloljetničkog dijabetesa i atopijskog ekcema kod djece. [6]

Obratno, meta-analiza 25 kliničke studije pokazala obrnutu povezanost između učestalosti dijabetesa tipa 1 i astme [7]. Nije bilo statistički značajne korelacije između dijabetesa tipa 1 i atopijski dermatitis (atopijski ekcem) u djece mlađe - između rinitisa i dijabetesa. Općenito, prema mišljenju istraživača, djeca s dijabetesom tipa 1 imaju manji rizik od razvoja AD, iako taj odnos nije potvrđen u slučajevima kada postoje druge atopične bolesti.

Nedosljednost od gore navedenih podataka, očito, može se objasniti statističkih istraživanja značajki za obradu rezultata.

Prema hipotezi „zdravlje”, rani infekcije stimulacija potiče sazrijevanje imunološkog odgovora i ima zaštitni učinak na razvoj dijabetesa u budućnosti kao [8, 9] i astma [10-12]. Epidemiološke studije potvrdila da okolina utječe na razvoj kao autoimuni dijabetes tipa 1 () i imunoloških bolesti (AD) [13].

U bolesnika s astmom pokazuju visoku inverznu korelaciju prirodu sadržaja u krvi i inzulina kortizol [14].

Koje su opcije za dijeljenje „suživot”, naizgled tako različite bolesti poput astme i dijabetesa? Prije svega radi se o slučajevima kada je pacijent pati od astme i 1 šećerne bolesti tipa. Kao što je vidljivo iz studija stanovništva bazi rizik od astme kod djece s dijabetesom tipa 1 je čak i veća nego kod pacijenata bez autoimunih bolesti [1].

Dijabetes ovisan o inzulinu (tip 2) pogađa uglavnom starije osobe. dijabetesa tipa 2 Također se može pojaviti u djece, ali rijetko se dijagnosticira kod njih zbog odsutnosti ili prisutnosti slabo izraženih znakova bolesti. Općenito, između AD i dijabetesa tipa 2 patogenetskih nema komunikacije, ali suvremenom pristupu prevenciji svaki od tih bolesti ima mnogo toga zajedničkog, pogotovo u odraslih bolesnika [15].

Još jedna mogućnost - jatrogeni (steroid) dijabetes kod bolesnika, dugotrajna uporaba za liječenje astme sistemskih glukokortikoidima (GCS). Takva kombinirana za bolesti koje se smatraju rijetki. Dovoljno je reći da je u međunarodnoj konsenzusa dokument o astmi - Gina - jedva je razmatrao mogućnost razvoja steroidni diabetes, Za razliku od uobičajeno poznat kortikosteroidindutsirovannogo osteoporoze [16].

Konačno, tzv Alstrom sindrom - rijetka autosomna recesivna bolest - zajedno s kombinacijom astme i dijabetesa kod djece i promatrana retinopatije, pretilost, senzorineuralni gubitak sluha [17].

Klinika i dijagnostika

Dijagnoza dijabetesa tipa 1 stavlja endocrinologist na temelju takvih tipičnih kliničkih simptoma bolesti djeteta kao poliurija i polidipsija (simptomi mogu nestati i pojaviti povremeno). Ako se dijagnosticira na vrijeme nije postavljen, dijete počinje gubiti na težini. Mučnina, bolovi u trbuhu i povraćanje - simptomi ketoacidoze - može dovesti do teške dehidracije. hiperglikemije (razina glukoze u iznad 6,1 mmol / l ili 7,8 mmol / L na 2 sata nakon oralnog testa tolerancija glukoze) Potvrdu dijagnoze Dijabetes tip 1. Dodatni kriteriji: prisutnost specifičnih protutijela, povećava razina glikatiranog hemoglobina, obiteljska anamneza inzulin-ovisni dijabetes - pomoći razjasniti dijagnozu, ali njihova odsutnost ne isključuje mogućnost bolesti (Stručnog povjerenstva o dijagnostici i klasifikaciji dijabetes mellitus, 1997).

kao Tip 2 šećerne bolesti u djece i adolescenata javlja se obično asimptomatska u djetinjstvu, rijetko se dijagnosticira.

Dijagnostički kriteriji za AD: obitelj burdeness atopije (BA prisutnost, površinski dermatitis, polinoza, alergijski rinitis) pozitivan allergoanamnez (specifične aktivira, kao što su pojave simptoma alergije kod dodira sa životinjama, pelud, itd ...). U djece s atopijskim pozadini (često povezane s atopijskim dermatitisom), simptoma astme dogodi, obično zbog SARS-a. U svim dobnim skupinama može manifestirati astme noćni kašalj, potaknuta fizičkog napora, [16] na promjenu temperature zraka, i tako dalje. N .. Dostupnost BA potvrđuje allergotestirovanie (pozitivne kožne ispitivanja, serologiju - povećanje ukupnih i specifičnih IgE antitijela).

Za astmatičnih pacijenata koji pate od dijabetesa steroida, naznačena teške astme, zbog čega su dugotrajno korištenje sistemskih kortikosteroida. U međuvremenu, takav pristup nije opravdan i je u suprotnosti s aktualnim preporukama za liječenje astme. To je odavno prihvaćena u Zapadnoj udisanje hormonske terapije, kao i imenovanje bolesnika s teškim astme pogoršanje prednizon kratki tečaj, bez sumnje, doprinijeti sprečavanju ijatrogenu sindroma Cushingov i drugih ozbiljnih komplikacija, uključujući i steroidni dijabetes.

Primanje sistemske kortikosteroide pri visokim dozama ili produženog predmeta često dovodi do pretilosti, što zauzvrat može uzrokovati kod pacijenta predispoziciju apneja za vrijeme spavanja ili propadanje funkcije dišnih mišića [18]. Ništa manje opasno, a pretilost kao glavni faktor rizika za razvoj steroida dijabetesa.

Kao što je poznato, većina pacijenata s astmom dobro reagira na liječenje obliku za inhalaciju kortikosteroida, koji pomaže da se uspostavi kontrolu tijekom bolesti [16, 19, 20]. Međutim, približno 1-5% opće populacije pacijenata s astmom, osim visoke doze inhalacijskih kortikosteroida, povremeno potrebni oralni steroidi [16, 20]. Štoviše, u nekim od tih bolesnika ne može postići željeni bronhodilatornu učinak i kliničko poboljšanje, čak i kao odgovor na primanje sistemske kortikosteroide. Takvi bolesnici se smatra steroidorezistentnymi. Pojam „astma steroidorezistentnoy” dobila Charmichael J. i 1981 g. „Steroidorezistentnaya astma - astma, u kojoj prisilnog ekspiratornog volumena u 1 sekundi (FEV1) kao odgovor ne povećava za više od 15%, na inhalacijsku b-1 agonista poslije 2-tjedna bolesnika koji su primali 40 mg / dan, prednison „[21]. Bolesnici s velikim povećanjem FEV1, odnosno, smatraju steroidochuvstvitelnymi.

Ako pojam „steroidorezistentnaya astma” (promjena FEV1<15% и шкалы симптомов после курса перорального преднизолона) вполне понятен, то в определении стероидозависимой астмы ясности нет, а значит, нет и четкой характеристики таких больных. По-видимому, таковыми следует считать астматиков, длительно и/или почти постоянно принимающих ГКС в высоких дозах в ингаляционной форме, а также перорально.

Prije utvrđivanja da li prof steroidorezistentnoy treba uzeti u obzir:

saznali da li pacijent ima astmu (ispitati plućne funkcije, odrediti indeks Tiffno);

određivanje koeficijenta bronhodilataciju nakon inhalacije 200 mikrograma salbutamol;

bronhijalne provokacije test za procjenu metakolin ili histamina;

procijeniti ispravnost inhalaciju za inhaliranje, sukladnost (drugih faktora);

bronhoskopija procijeniti podatke (znak prolapsa glasnica, razina eozinofila u bronhoalveolarnoj tekućini biopsije citologija podataka za specifikaciju bazalne membrane debljine i isključivanja endobronhijalni tumora);

procjenu učinkovitosti 2 tjedna tretmana s prednisolonom u s ponovljenim mjerenjem dišne ​​funkcije, bronhijalne hiperosjetljivosti i usklađenost;

isključiti druge bolesti (studija spavanja identificirati učestalost i apneje hypopnea indeksa 24 sata pH nadzor, hiperventilacija testu, psihološko testiranje i tako dalje. d. [18, 22-25].

Prema tome, primarni kriterij za dijagnozu astme steroidorezistentnoy - je nesposobnost bolesnika odgovor na 7-14 dana tijekom oralnog prednizolon u dozi od 40 mg povećanja FEV1 od više od 15% (ili 200 mL) od početne vrijednosti. 2 tjedna primanja prednisolon poželjnu tjednom [21], ali kod nekih pacijenata održavati nisku FEV1 (<50-70%) даже после приема ГКC по такой схеме. Пациенты, не чувствительные к 40 мг преднизолона, вероятно, могут отвечать на более высокие дозы. Такое предположение не вызывает оптимизма, поскольку уже не раз было доказано, что с повышением дозы ГКС при тяжелом обострении БА не удается достичь большего терапевтического эффекта [18].

Da bi se procijenila učinkovitost terapijskog indeksa sistemskih kortikosteroida bronhodilatacija odgovora je određena pomoću sljedeće formule: [FEV1 nakon obrade - FEV1 prije tretmana x 100%]: FEV1 prije liječenja.

Steroidorezistentnoy svi bolesnici s astmom treba poduzeti opće studije, preporučene u teškom astmom (ispravnu procjenu težine bolesti, radiološku i alergiju farmprob podataka, dijagnostici i liječenju patologija, isključenje alternativnih dijagnoza, i tako dalje. D.).

Analizirajući kliničku sliku pacijenata steroidorezistentnoy BA, inozemni autori praktički ne pokazuju da imaju tipičan sindrom Cushing ili steroidni diabetes [23-25]. Za pacijente steroidorezistentnoy astmu karakterizira teške bolesti i sa čestim egzacerbacije hospitalizacija (uključujući i one u jedinicama intenzivne njege), oštar pad kvalitete života [23-25]. Zbog ponavljanih epizoda teške bronhijalne opstrukcije, često u razvoju noću, liječnici su prisiljeni propisati sistemskih kortikosteroida takvih bolesnika, čak i na nastavak liječenja inhalacijskim kortikosteroidima u visokim dozama. U osnovi, to je karakteristika bolesti kod žena u dobi od 18-30 godina [18].

Lijekovi s učinkom steroidosberegayuschim

Wambolt et al. Oni nisu utvrđeni osobitosti u kliničkom tijeku astme steroidorezistentnoy nakon duljeg promatranja 34 djece, no znanstvenici su otkrili da nedostatak bolesnika s osjetljivošću na kortikosteroida je povezana s pogoršanjem od najtežih oblika astme [25]. U skladu s drugim autorima [23], promatran tijekom jedne godine u 11 bolesnika s astmom steroidorezistentnoy uzorka sa inhalacijom b2-agonista, nakon uzimanja 40 mg prednisolona mijenja u vremenu t. E. Steroidorezistentnye steroidochuvstvitelnymi obolio i obrnuto.

Iako je ova pojava je rijetka u bolesnika s astmom, ova skupina bolesnika je povezana ozbiljan medicinski i socijalni problem, jer je, na primjer, Zapad troši na njihovu liječenju više od 50% od ukupnih troškova za liječenje astme [20]. Ako uzmemo u obzir činjenicu da kortikosteroidorezistentnost je tipično za bolesnika s reumatoidnim artritisom i upalne bolesti crijeva, postaje jasno društveni i financijski značaj liječenju takvih bolesnika općenito za zdravlje zemlje.

terapija anti-astme kod dijabetesa

Učinak da osnovnih sredstava za liječenje astme - &beta - agonisti i sistemskih kortikosteroida - ima na razine glukoze u krvi, poznato je: ovi lijekovi imaju sposobnost povećanja razine glukoze u krvi [26-28]. Glukokortikoidi povećanje sadržaja glikogena u jetri i potiče sintezu glukoze u njemu (glukoneogenezu). Utvrđeno je da nebuliziranim salbutamol značajno poboljšava razina glukoze u krvi čak i vjerojatnost razvoja ketoacidoze u bolesnika s dijabetesom [27, 28]. Drugi b-agonist - terbutalin - utječe na razine glukagona u eksperimentalnim uvjetima odrasli potvrdila svoj zaštitni učinak na pojavu noćne hipoglikemije [29, 30].

N. Wright i J. Wales proučavao učinak lijekova protiv astme na hipoglikemija i sposobnost da kontrola glikemije u djeca s dijabetesom tipa 1 [5]. Prema autorima, 12% djece s dijabetesom tipa 1 su tretirane u isto vrijeme i od astme: oni su &beta - agonist najmanje 1 puta tjedno, i 11 bolesnika od 27 - čak i inhalacijski kortikosteroidi. Na kraju 3-mjesečnog promatranja hipoglikemija frekvencija bila je 20% niža u skupini djece koja su primili protuastmatični droge (52% naspram 72% kod onih koji su patili samo od dijabetesa, str < 0,05). Кроме того, у астматиков с диабетом лучше удавалось контролировать уровень сахара в крови (HbA1c 8,8%) по сравнению с маленькими пациентами, страдающими только диабетом (HbA1c 9,3%). uočene su razlike u učestalosti noćnih epizoda, uključujući i teške hipoglikemije između skupina bolesnika. U skupini djece liječene s inhalacijskim kortikosteroidima, postoji trend povećanja učestalosti hipoglikemije u odnosu na one koji nisu uzeti steroide. Štoviše, češće pacijenti koriste &beta - agonista, manje su zabilježili epizode hipoglikemije.

Istraživači ne mogu dati precizan odgovor na pitanje, da li je patološki proces promatrati u Alzheimerovoj bolesti, hipoglikemije, ili na moguću vezu između astme i dijabetesa igraju ulogu drugih čimbenika (primjerice, promjenu sukladnosti, razinu tjelesne aktivnosti, utjecaj da roditelji u takvim djeca, i tako dalje. n.).

Općenito, hiperglikemija smatra rijetka komplikacija SCS terapije. Još uvijek nije jasno na što se doza i trajanje uporabe kortikosteroida u bolesnika s dijabetesom mogu razviti steroid. Niti razjašnjene molekularnih mehanizama otpornosti kortikosteroida, uključujući u bolesnika s astmom [20, 31].

liječenje

Prije svega, bolesnici s astmom i dijabetesom, treba promatrati od stručnjaka - endokrinologa i pulmolog, allergist.

Prisutnost dva takva ozbiljnih kroničnih bolesti, poput astme i dijabetesa, zahtijeva pažljiv odabir tretmana i postupaka za sprječavanje komplikacija svaka od tih bolesti.

U SAD-u, 7 10 smrtnih slučajeva povezanih s bolestima kao što je dijabetes, astma, debljine [15]. Jedan od glavnih razloga je podcjenjivanje od faktora rizika za razvoj ozbiljnih bolesti podataka. Ti čimbenici, posebice, nepravilne prehrane, ograničiti fizičku aktivnost i pušenje. Prva dva od njih često dovode do razvoj dijabetesa, a duhan je jedan od glavnih razloga koji pridonose nastanku astme. Nadalje, pušenje uzrokuje poremećaj cirkulacije krvi i potiče razvoj koronarne bolesti srca u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Moderna istraživanja potvrđuju izravnu vezu između pušenja i ne samo u pogoršanje, ali i pojavu astme. Pušenje također promiče diabetsvyazannyh komplikacije kao što je neuropatija, i nefropatije.

Američki liječnici pozivam sve liječnike da se aktivno promicanje zdravog načina života (fizičke aktivnosti, korekcija ishrane, a ne pušenje, i tako dalje. N.) [15]. Takav pristup bi uvelike smanjiti učestalost astme, dijabetesa i pretilosti. Da biste to učinili, poboljšati zdravstvenu skrb, kvaliteta lecheniya- provesti aktivno učenje među onima s rizikom od razvoja određenog zabolevaniya- na državnoj razini kako bi se podržao program za smanjenje čimbenika koji pridonose nastanku. S obzirom na sprječavanje steroida dijabetesa u bolesnika s astmom primanje sistemske kortikosteroide, s tim da je odluka treba biti jasno: dok je točna provjera dijagnoze astme u tih bolesnika što prije treba prenijeti na inhalacijskih kortikosteroida u kombinaciji s drugim suvremenim protiv astme droge [(tablica). 16, 18]. Ovaj pristup je vrlo nježan i siguran, iako ne u potpunosti eliminirati potrebu sistemskih kortikosteroida.

Trebalo bi biti moguće strogo pridržavati aktualnim smjernicama za imenovanje sistemskih kortikosteroida u bolesnika s BA.

Imenovanje glukokortikoidima per os prikazano:

Bolesnici sa simptomima čestih nekontroliranih egzacerbacije astme;

pacijenata s astmom isprekidanog ne kontrolira uzimanje visokih doza inhalacijskih kortikosteroida;

Pacijenti su već prije primanja kortikosteroida koji se peletiraju se održavati kontrolu astme ili pogoršanjem liječenje teške, veće doze hormona [18].

To je vrlo važno da se promatrati osnovno pravilo: pacijenti s astma prednizolon kratkog trajanja se ordinirati u omjeru od 1-2 mg / kg / dan, za ne više od 10 dana, uz postupno smanjenje doze inhalacijskih glukokortikosteroida pozadini [32]. Niske doze prednizon, obično se koristi u slučajevima astme, akutnog klinički značajne nuspojave na rast kostiju, hipofize pacijenta-adrenalne linije [33]. U isto vrijeme, ne udiše ili sistemski kortikosteroidi ne spriječiti pojavu strukturalnih promjena u dišnim putovima astme bilo ozbiljnosti.

Potpuno neprihvatljiv upotrebu u liječenju pacijenata s astmom pohranjena steroida (deksametazon, kenalog, polkortolon) jer uzrokuju ozbiljne supresija nadbubrežne funkcije i nemogućnost njihovog izbora od strane naizmjeničnom uzorku. Ovi lijekovi su najčešći uzrok steroidima dijabetesa.

Sumnjiv steroidosberegayuschy učinak u kromoni (INTA, tayled) i ketotifen (Zaditen).

Najsigurniji inhalacijskih kortikosteroida za djecu, trudnice i odrasle osobe s astmom je odavno priznat budezonid [34].

Suhi prah Puimicort-Turbuhaler propisane za djecu s astmom u dobi od 6 godina, a suspenzija Puimicort-maglica - pacijenti 1 godine starosti. Dugoročna upotreba lijeka (više od 52 tjedana) u liječenju odraslih i djece s upornim i teške astme gravitacijskim tokom nije uzrokovalo supresiju hipofiza-nadbubrežna osi i promovira potpuni ukidanje sistemskih kortikosteroida u 91% tih bolesnika [35].

J. cijene i sur. steroidosberegayuschy potvrdio učinak drugog raspršivača GCS - flutikazon propionat u tretmanu 31 djece (srednja dob - 8 godina) sa stabilnim astme su podijeljeni u dvije skupine: pacijenti 1. skupini primili maglice flutikazon (0,5 mg / 2 ml, 2 puta dnevno ), s druge strane - prednizolon - 1 puta (2 mg / kg / danu kroz 4 dana [maksimalno 40 mg], a potom 1 mg / kg / dan 3 dana [maksimalno 20 mg]) [36]. Maglica flutikazon potisnuti hipofiza-nadbubrežna osovina je znatno manje nego u tabletama prednizolon.

Posljednjih godina, predlaže zaštitni učinak UV zraka u nastanku bolesti posredovanih Th1-, uključujući Dijabetes tip 1 [37]. Možda, ovdje igra ulogu sinteze vitamina D u koži. Poznato je da se više od 90% razine u plazmi vitamina D se dobiva endogeno u čovjeku kroz kožu zbog izlaganja UV zrakama [38]. Izraženo pretpostavke o odnosima između pad incidencije dijabetesa tipa 1, te unos vitamina D u djece mlađe od 1 godine [39, 40].

Moderne medicine je opravdano potrebu za imenovanje vitamina D u svih bolesnika astme, primanje sistemske kortikosteroide i imaju u vezi s visokim rizikom od osteoporoze inducirane GCS-[16].

U posljednjih nekoliko godina došlo je do izvješća o novim skupinama lijekova (inhibitori djelovanja nuklearnog čimbenika - NF-kappa B, aktivatori PPA&gama - receptora i slično) koji mogu utjecati na složene immunopathological reakcije u razvoju astme, dijabetesa i drugih bolesti [40, 41] ...

Dakle, pacijenti koji boluju od AD i dijabetesa, potrebno je i prevenciju komplikacija može se prethodno provedena pravodobno ispravljanje terapiju, po mogućnosti uz maksimalnu prijema, osim potrebne sistemske kortikosteroide. Kako bi se postigla kontrola nad astmom i dijabetesom najveće važnosti treba dati takvim čimbenicima kao pacijenta dijeta, fizička neaktivnost, osim, u borbi protiv pretilosti i pušenja.

Ljudi koji pate od astme i dijabetes, treba odmah odrediti optimalnu terapiju Antiasthma korištenjem modernih pripreme mogu se koristiti kao igrač niže doze kortikosteroida.

Članak je objavljen u časopisu "liječnik"