Upotreba dvofaznom aspart inzulina u liječenju pacijenata s dijabetes melitus tipa 2

autori:

MB Antsiferov, MD, profesor

LG Dorofeeva

Endokrinološke ambulanta Odjel za zdravstvo u Moskvi

dijabetesa tipa 2 (DM) je jedna od najčešćih kroničnih bolesti i neinfektivna prirode epidemije. Trenutno, oko 200 milijuna ljudi u svijetu boluje od ove bolesti. Broj pate od dijabetesa raste po 5-7%, a udvostručuje svakih 15 godina. CD karakterizira rani invalidnosti i visoke smrtnosti pacijenata zbog kasnim vaskularnih komplikacija. Ta činjenica stavlja bolesti u velikom broju društveno značajna. Među pacijentima s ovom bolesti pacijenata s dijabetesom tipa 2 čine više od 90%.

U srcu patofizioloških poremećaja u dijabetesom tipa 2 su dvije glavne nedostatke - otpornost na inzulin i disfunkcija &beta - stanice pankreasa (izlučivanja inzulina umanjena i relativni nedostatak inzulina). Ta dva poremećaji su vrlo blisko povezani i na početku dovodi do povećanja razine glukoze u krvi nakon obroka (postprandijalne glikemije - PPG), a zatim i hiperglikemije na tašte. Nadalje, smanjena osjetljivost prema inzulinu u perifernom tkivu.

Međunarodna dijabetes federacije (IDF) je razvio smjernice o terapijski cilj u dijabetesa tipa 2 (tablica.) Polazeći od kojih je moguće postaviti pojedinačne ciljeve za poboljšanje naknadu bolesti.

Tablica. Terapijske mete u diabetes mellitus tipa 2

Stroga kontrola glukoze je mjerodavan za smanjenje rizika od mikro i makrovaskularnih komplikacija dijabetesa tipa 2. Međutim, kao rezultata United Kingdom Potencijalni dijabetes studija (UKPDS), kao dijabetesa tipa 2 napreduje postaje sve teže održavati optimalnu razinu glukoze u krvi natašte (FPG) i glikolizirani hemoglobin (HbA1c) sa samo hypocaloric prehrane, vježbanja. U tom slučaju, imenovani oralni hipoglikemijski lijekovi (TTS). Glavni cilj u liječenju dijabetesa tipa 2 - održavati što bliže na normalnu razinu šećera u krvi (glukoze).

Trenutno, u liječenju dijabetesa tipa 2, sljedeće OADs skupinu.

Lijekovi koji pojačavaju sekreciju inzulina u pankreasu. U ovu grupu spadaju OADs sulfoniluree (PSM) - glibenklamid (Mannino), gliklazid (Diabeton CF), glimepirid (Amaryl, Glemaz) Gliquidon (Glyurenorm obroka) i regulatora glukoze (glinide) - (repaglinid NovoNorm®). Svaki od ovih proizvoda ima svoje karakteristike, koje se uglavnom odnose na trajanje djelovanja. Povećanjem stimulaciju inzulina u gušterači, ti lijekovi smanjuju razinu glukoze u krvi.

Lijekovi koji poboljšavaju osjetljivost na inzulin. Ova skupina lijekova uključuju bigvanid i inzulina sensitayzery (tiazolidindioni). Glavni predstavnik skupine je bigvanid metformin (Glucophage, Siofor, Bagomet, Metfogamma). Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri, zbog inhibicije glukoneogeneze, poboljšava apsorpciju glukoze u perifernim tkivima, bez stimulacije izlučivanja inzulina u pankreasu. Metformin je lijek izbora u liječenju bolesnika s dijabetesom tipa 2 i težine. Lijek se uspješno koristi u kombinaciji s drugima TTS i inzulina.

Podskupinu inzulin sensitayzerov (tiazolidindioni) predstavljen pioglitazon (Actos) i roziglitazon (Avandia).

Lijekovi koji smanjuju apsorpciju ugljikohidrata u crijevima. Ova grupa obuhvaća akarbozu (Glyukobay) koji je inhibitor &a - glukozidaza. Akarboza sprečava porast razine glukoze u krvi nakon obroka, zbog inhibicije apsorpcije ugljikohidrata koje dolaze iz hrane u tankom crijevu.

Kombinacija proizvoda. Oni se sastoje od više komponenata, i oni uključuju, na primjer, Glibomet (gliburid + metformin), Avandamet (roziglitazon + metformin).

Međutim, učinkovito djelovanje mnogih TTS javlja samo kada spasiti preostalu izlučivanje &beta - stanica. Progresivno smanjenje funkcije &beta - stanice i otpornost na inzulin karakteristiku dijabetesa tipa 2, spriječiti postizanje željenog učinka, čak s kombinacijom terapija nekoliko TTS. U tom slučaju, najbolje dostupne u arsenal mogućnosti liječenja je inzulin. Jedan od zaključaka istraživanja UKPDS kaže: „Mi ne počnu inzulinsku terapiju već i kao agresivni koliko je potrebno” [2]

Održavanje razine glikiranog hemoglobina unutar preporučenih ciljne vrijednosti (< 7,0% - по рекомендациям Американской диабетической ассоциации- ё 6,5% - по рекомендациям Международной федерации диабета, Американской ассоциации клинической эндокринологии, Минздравсоцразвития Российской Федерации) снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД [5-8]. Однако в последние годы появляется все больше доказательств роли ППГ как независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9]. Эти данные очень важны в клинической практике, так как пациенты с уровнем ГКН, близким к целевым значениям, могут при этом иметь высокий уровень ППГ [10, 11]. Действительно, было показано, что при уровне HbA1c < 7,3% более 70% общего уровня гипергликемии приходится на ППГ [12]. Следовательно, пациентам необходимо назначать более интенсивные режимы терапии, направленные на контроль как ГКН, так и ППГ, объясняя им важность целенаправленного контроля ППГ и уровня HbA1c [13]. Базис-болюсные режимы терапии с прандиальным введением инсулинов короткой продолжительности действия и одной или двумя инъекциями базального инсулина являются одним из возможных вариантов интенсификации инсулинотерапии для достижения рекомендованных целей гликемического контроля. Однако такой вариант начала инсулинотерапии сложен ввиду выполнения многократных инъекций. Кроме того, базис-болюсная терапия не всегда показана пациентам на ранних стадиях СД 2 типа с сохранной остаточной функцией &beta--клеток [14]. Режим однократного введения базального инсулина или базального инсулинового аналога также может быть эффективным и практичным вариантом старта инсулинотерапии, когда терапия только ПССП уже не позволяет поддерживать удовлетворительный контроль гликемии [15, 16]. Хотя около 58% пациентов на таком режиме терапии достигают целевого уровня HbA1c < 7%, постпрандиальные значения гликемии могут оставаться высокими [17, 18].

Kako bi se poboljšala kontrola BCP HCN zadržavajući u optimalnim vrijednostima preporuča za bolesnike s dijabetesom tipa 2 je inzulin pomoću analoga dvofazne inzulina.

Dvofazna inzulin aspart (NovoMiks® 30 - Novo Nordisk, Danska) je miješano formulacija koja sadrži 30% i 70%, topljivi kristalni inzulin protamin aspart (Slika 1.). Prva komponenta je ultra postupak smanjuje razinu glukoze u krvi nakon obroka, a drugi - daje bazalna (dugi) potrebu za inzulinom. Kombinacija ubrzanoj i sporo komponenti omogućava da se reproduciraju profil fiziološkog izlučivanje inzulina. Terapija NovoMiks® 30 indiciran u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s neadekvatnim kontrole glikemije u bolesnika koji su primali bodova u sub-a maksimalnu dozah- s nezadovoljavajućom kontrolom PPG na pozadini terapii- u slučaju Česta gipoglikemiy- pacijenata koji, iz objektivnih razloga, teško je ići na intenzivna terapija inzulinom.

Potencijalne prednosti korištenja NovoMiks®30 lijek u bolesnika s dijabetesom tipa 2 je procijenjena na nekoliko međunarodnih studija.

Slika 1. Dnevni profile glikemije u 1. i 2. skupine bolesnika na početku i nakon 3,5 mjeseci u odnosu na pozadinu terapije s 30 NovoMiks

Radnja koja studija (Postizanje kontrola preko inzulinu plus oralnih sredstava) u usporedbi pojačavanje OADs terapiju inzulinom u načinu dvije injekcije [32]. Istraživanje je trajalo 24 tjedana. U njemu, bolesnici s dijabetesom tipa 2 su uključeni, koji nisu postigli HbA1c ciljeve na pozadini TTS terapije.

Do kraja istraživanja 76% bolesnika bilo je u mogućnosti postići ciljne HbA1c < 7% в группе применения сочетания НовоМикс® 30 + ПССП по сравнению с 24% пациентов, получавших терапию только ПССП. Больше пациентов СД 2 типа и неудовлетворительным контролем на фоне терапии двумя ПССП смогли достичь рекомендуемых целевых уровней HbA1c на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30 в сочетании с метформином и пиоглитазоном.

Studija Kabadi & Kabadi [27] studijama mogućnost poboljšanje kontrole glikemije u pacijenata s dijabetesom tipa 2 kad ih dodjeljuje inzulin NovoMiks® 30 u jednom načinu ubrizgavanja u kombinaciji s metforminom, ili oba PSM OADs. U svojim 46 ljudi s dijabetesom tipa 2 u dobi od 45-70 godina, s razinama HbA1c su uključeni > 7,5%. Trajanje studija je 6 mjeseci. Početku, bolesnici su primili bilo sam metformin (2500 mg / dan), ili samo glimepirid (8 mg / dan), ili kombinacije tih lijekova (2500 mg / dan + 8 mg / dan).

Tijekom studije pacijenti su nastavile primati bivši dodatkom terapijskih OADs NovoMiks® pripreme 30 (n = 38). 8 pacijenata su bile u placebo terapiju NovoMiks® + 30 OADs otkazivanja. Na osnovnu težinu i HbA1c razina nije se značajno razlikovala između skupina.

Nakon 6 mjeseci u bolesnika svih skupina pokazala je značajno smanjenje HbA1c, uključujući bolesnike koji su primali placebo + NovoMiks® 30. kontrolni ciljevi (HbA1c < 7%) были достигнуты пациентами всех групп. Эпизодов тяжелых гипогликемий ни в одной группе зафиксировано не было.

Dakle, inzulinska terapija NovoMiks® 30 u modu jednog ubrizgavanja kako bi se osiguralo da sve skupine i mogućnost postizanja ciljne vrijednosti za HbA1c < 7,0% и глюкозы в плазме натощак (ГПН) 5-7,2 ммоль/л. Меньшая доза инсулина отмечалась на фоне комбинированной терапии препаратом НовоМикс® 30 с метформином и ПСМ.

Studija PREFER [33] u odnosu na učinkovitost dva načina obećavajuće analoga inzulina terapijskih: NovoMiks® 30 na način dvije injekcije i bazalnih-bolus terapije (Levemir® + NovoRapid®). Trajanje studija je 26 tjedana. Uključena je 715 bolesnika s dijabetesom tipa 2 u razini od 7% < HbA1c < 12%, ранее получавших только терапию ПССП (72%) или в комбинации с инсулином гларгином (Лантус) или НПХ-инсулин.

30 NovoMiks® terapija inzulinom (n = 178) započinje s dvije injekcije dnevno (0,2 IU / kg prije doručka i 0,1 U / kg prije večera). Bazalni-bolus terapija (n = 537) je počeo s jednom injekcijom Levemir® inzulina (10 IU ili 14 IU ako BMI > 32 kg / m2), uz NovoRapid® prandial inzulina. Doze su izabrane pojedinačno u omjeru 3: 2: 1 (na doručak, ručka i večere, redom). TTS otkazao u obje tretirane skupine.

Oba načina analoga inzulina terapija je moguće sigurno postigne ciljane razine HbA1c 7,0%: 50% na terapiji inzulina NovoMiks® 30 i 60% u inzulinskoj terapiji Levemir® i NovoRapid® u T2DM pacijenata. Pacijenti nisu prethodno liječeni s inzulinom, postiže jednaka kontrole glikemije tijekom terapije analognom dvofaznu i bazalnih-bolus terapije.

Prosječna vrijednost je bila slična kao HCN: 8.05 mmol / L za vrijeme terapije s inzulinom NovoMiks® 30 i 8,27 mmol / l pozadini bazalni-bolus inzulinske terapije Levemir® i NovoRapid® (p = 0,345). učestalost hipoglikemija je niska, a usporedivo i za režim analoga inzulina.

Svrha randomiziranoj, otvaranje i paralelne ispitivane skupine EuroMix [24] je usporedba učinkovitosti dva sigurnosna načini terapije inzulinskih analoga u 255 bolesnika s dijabetesom tipa 2: inzulin NovoMiks® 30 na način dvije injekcije u kombinaciji s metformin (n = 128) i Lantus inzulin u jednom načinu ubrizgavanja u kombinaciji s glimepirid 1 puta dnevno (n = 127). Primarna krajnja točka ove studije bila je razlika u dinamici spuštanje HbA1c među skupinama nakon 26 tjedana terapije.

Slika 2. Dinamika rasta obroka glukoze u početku i nakon 3,5 mjeseci u odnosu na pozadinu terapije s 30 NovoMiks

Istraživanja su pokazala da je početak liječenja inzulinom upotrebom dvofaznog analoga NovoMiks® 30 dvostruki način u kombinaciji s metformin pruža više značajno smanjenje HbA1c razine i medija za rast obroka glikemije u pacijenata s dijabetesom tipa 2 u usporedbi s Lantus inzulin analogne terapije u jednom načinu ubrizgavanja u kombinaciji s glimepirid.

proveli smo istraživanje u 10 upravnih područja Moskvi kako bi se dobio uvid u djelotvornost lijeka NovoMiks® 30 u svakodnevnoj kliničkoj praksi za 3,5 mjeseci u 3000 bolesnika s dijabetesom tipa 2, s neadekvatnim glikemije razine na pozadini prethodne terapije.

309 profili su odabrani za konačnu analizu metodom slučajnog uzorka (svaki deseti profil). Trajanje dijabetesa tipa 2 bila je 11,5 ± 1,5 godina. Prije transfera u NovoMiks® 30 pacijenata primilo je OADs monoterapijom ili kombiniranom terapijom s inzulina OADs. Razina HbA1c u ukupnom skupini bolesnika u početku je bila 9,3 ± 1,5%. Tijekom studije, pacijenti su bili podijeljeni u dvije skupine: 1. skupina bolesnika je primila 30 NovoMiks® dvije injekcije u kombinaciji s PTS, u drugi - NovoMiks® 30 u tri injekcije bez OADs.

Slika 3. Dinamika rasta glukoze obroka na početku i nakon 3,5 mjeseci u odnosu na pozadinu terapije s 30 NovoMiks®

Grupa 1 sastojala se od 250 pacijenata (195/55 žena muškaraca), prosječno trajanje bolesti - 11,5 ± 6,2 godina stara, početna razina u HbA1c 9,3 ± 1,8%, HCN 9.9 ± 2.3 mmol / l, BCP 11.7 ± 2.7 mmol / l. Ova skupina je primila 30 NovoMiks® dvije injekcije prije doručka i prije večere, u kombinaciji s OADs predstavljen sulfonilureom i metforminom u maksimalnim dozama.

U skupini 2 je sudjelovalo 59 pacijenata (44 žena / 15 muški) s prosječnim trajanjem bolesti od 11,7 ± 7,8 godina, početne razine HbA1c 9,4 ± 1,8%, 9,5 ± 2,5 HCN mmol / l, BCP 11.3 ± 2.6 mmol / l. Ova skupina bolesnika je primila 30 NovoMiks® mod tri injekcije prije glavnih obroka.

Analiza podataka je pokazala da tijekom promatranja u obje skupine značajno poboljšana učinkovitost dnevnog glikemijski profila (8 bodova), kao što je određeno u postupku samokontrole (p < 0,02) (рис. 1, 2), и HbA1c.

značajno smanjenje rasta srednje obroka glikemije opažena (srednji porast glikemije preprandialnogo 90 minuta nakon davanja p pischi- < 0,04) в сравнении с исходными значениями (p < 0,01) в обеих группах пациентов (рис. 3).

Slika 4. Dinamika HbA1c na početku i nakon 3,5 mjeseci u odnosu na pozadinu terapije s 30 NovoMiks®

Do kraja studije za obje grupe pacijenata razine HbA1c pao na 7,5 ± 0,8% (Sl. 4).

Tako podaci o korištenju analoga inzulina dvofaznog NovoMiks® 30 u praksi za liječenje bolesnika s dijabetesom tipa 2 dovode do slijedećih zaključaka.

Počevši s jednim injekcijske terapije NovoMiks® 30 osim u PTS omogućuje učinkovito postizanje željene kontrole bolesti.

Intenziviranje terapije NovoMiks® 30 do dva ili tri injekcije mogu ostvariti ciljanu razinu u većine bolesnika bez povećanja rizika od hipoglikemije.

PPG kontrolu i poboljšanje lipidnog profila terapije dvofaznoj analoga NovoMiks® 30 potencijalno može smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

PPG kontrola je važan sastavni dio upravljanja dijabetesom.

Inzulinska terapija je potrebno ne samo u pravodobno započeti, ali i intenzivirati vremena.

književnost

Zagonetka M. C. taktika za dijabetes tipa 2. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997 26: 659-677.

Turner R.C., otpadak C.A., Frighi V. et al. Za UK Potencijalni Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. 1999- 281: 2005-2012.

Chan J.L., J. Pharmacological Abrahamson M. upravljanje dijabetes melitusa tipa 2 // Mayo Clin Proc. 2003- 78: 459-467.

Weyer C Bogardus C. et al.// J. Clin Invest. 1999- 104: 787-794.

Stratton I. M., Adler A. J., Neil H. A. i sur. UKPDS 35: Potencijalni promatranja studija // Br Med J. 2000. do 321: 405-412.

Europska skupina Dijabetes politika 1999. Stolno vodič za dijabetes melitusa tipa 2. Diabet Med. 1999- 16: 716-730.

American Diabetes Association. Standardi zdravstvene zaštite u dijabetes. Diabetes Care. 2005.-28 (Suppl1): 4-36.

Američko udruženje kliničkih endokrinologa. Medicinski smjernice za upravljanje šećerne bolesti. 2002 ažuriranje.

Endocr Pract. 2002- 8 (Suppl 1): 40-83.

Gerich J.E. Arch Intern Med. 2003- 163: 1306-1316.

Ceriello A. Diabetologia. 2003- 46 (Suppl 1): 9-16.

Monnier L., Lapinski H., C. Collette Diabetes Care. 2003- 26: 881-885.

Landgraf R. Diabet Vetab Res Rev 2004.- 20 (Suppl 2): ​​9-12.

Abrahamson M.J. Arch Intern Med. 2004- 164: 486-491.

Lebovitz H. E. Dijabetes Rev. 1999- 7: 139-153.

Zagonetka M. C. J Am Med. 2004- 116 (Suppl 3A): 10-16.

Rosenstock J. Am J Med. 2004- 116 (Suppl 3A): 10-16.

Zagonetka M. C., Rosenstock J., J. Gerish Diabetes Care. 2003- 26: 3080-3086.

Fritsche A. Schweitzer M. A., H. U. Haring Ann Intern Med. 2003- 138: 952-959.

Zvono D. S., Clements R.S. et al. Arch Intern Med. 1991. do 151: 2265-2269.

Owens D. R., Zinman B., Bolli G. B. Lancet. 2001- 358: 739-746.

Heller S. J. Obes Int. 2002- 26 (Suppl 3): 31-36.

Bolli G. B., Di Marchi R.D., Park G. D. et al. Diabetologia. 1999- 42: 1151-1167.

Weyer C Heise T. L. Heinemann Diabetes Care. 1997 20: 1612-1614.

Lund et al. Diabetologia 2006 49 (Suppl 1): 600.

Garber et al. Dijabetes Obes Metab. 2006 8: 58-66.

Kilogramu i sur. J. dijabetes komplikacija. 2003- 17: 307-13.

Kabadi & Kabadi. Dijabetes Res Clin laboratorijskih. 2006 72 (3): 265-270.

Naiker et al. Diabetologia. 2006 49 (Suppl 1): 599.

Gasher B. Hirsch I. Arch Intern Med. 1998- 158: 134-140.

Ohkubo Y. Kishikawa H. et al. Dijabetes Res Clin Pract. 1995.-28: 103-117.

Hermansen K., Vaaler S., S. Madsbad metabolizam. 2002- 51 (7): 896-900.

Raskin et al. Dijabetes. 2006 55 (Suppl 1): 131.

Liebl et al. Dijabetes. 2006 55 (Suppl 1): 123.

Članak je objavljen u časopisu nadležni liječnik