Dijabetička stopalo: Epidemiologija i socio-ekonomski značaj problema

Dijabetičkim čirevima stopala su prijeteći komplikacija šećerne bolesti obično vodi do amputacija. Za smanjenje državne troškove vezane uz upravljanje dijabetes stopala, rehabilitacije i socijalne pomoći za njih, potrebno je provesti posebne programe kako bi se spriječio razvoj stopala ulkusa u bolesnika s dijabetesom.

IV Guriev - Ph.D., izvanredni profesor, Zavod za endokrinologiju i dijabetologije Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja Ruske Federacije

I.V. Gourieva, C-. od Med. Sci., Assogiate profesor, Odsjek za endokrinologiju i dijabetologije, ruski medicinske akademije za napredne medicinske studije, Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

Pposljednja dekada dvadesetog stoljeća obilježeno je naglim razvojem dijabetologije. Pogotovo za Rusiju značajan je provedba učenja sustava upravljanja kroničnih bolesti, neodvojivo povezani s ranoj dijagnozi i preventivno liječenje komplikacija dijabetesa melitusa (DM).

zajedno s dijabetičar lezije očiju i bubrega važno problem dijabetičar noge. Opće je poznato da dijabetes nije "okluzivna bolest krvnih žila malih"Nadalje odbijen vodeću ulogu u pokretanju razvoja mikroangiopatije dijabetičar čirevi noge [1]. Ključni čimbenici koji dovode do poraza noge u dijabetesu su periferna neuropatija, te aterosklerotskih lezija glavnih arterija donjih ekstremiteta.

Noga je glavni dio ljudskog tijela, obavlja funkciju podrške i lokomotornog uključeni u djelu, tako da je kombinacija vaskularnog i živaca patologije uzrokovane dijabetesom, posebno noga je podložan raznim lezija.

Više od 50% lezija ozljede izaziva zaustavljanje cipela. To još jednom potvrđuje važnost provođenja preventivnih programa za obrazovanje i koristiti posebne ortopedske cipele i dodatne elemente za sprečavanje stopala lezija i recidiva.

Mehanički faktor igra važnu ulogu u etiologiji većine dijabetičar čir stopala (vidi, sliku). Mehanizam oštećenja je tipičan: stopala deformacija (tzv prsti i ispirati Hammer glave metatarzalne kosti) u kombinaciji s senzomotornom neuropatije dovodi do povećanja ponavljanja pritisak tabani i pojavu tzv odvajanje mehaničkog djelovanja ("naprezanje na smicanje") Na određenim točkama stopala tijekom hodanja. Taj pritisak uzrokuje oštećenja tkiva, koja može početi s predyazvy (krvarenje u hiperkeratoza, kukuruz, manja oštećenja na koži). Uz nastavak izlaganja traumatskom faktor i bez zaštitne osjetljivosti može razviti čir, prodoran cijelu dubinu kože i lako zaraženo.

Istovremena gubitak od glavnih žila donjih udova, prikazan različite stupnjeve tkiva ishemije stopala mikrotrombozov promiče progressive mekih tkiva u cipeli mjesta kompresije (acral dijelovima stopala) ili ulkus, brzo kolonizaciju i djelomičnu ili potpunu stopala gangrena (Wagner klasifikacija).

Klasifikacija dijabetičkog stopala čira Wagner

Faza 0 Integuments netaknut može biti mršava deformacija

Stupanj 1 površine čireva

Grade 2 dubok čir prodiru u tetive, kosti ili zgloba

Stupanj 3 duboko gnojna upala i osteomijelitis

Stupanj 4 Lokalizirani gangrena

Korak 5 zajednički gangrena zahtijevaju veliki amputacija

Epidemiologija i socio-ekonomski aspekti

Nažalost, učestalost dijabetičkog stopala lezija povećava i to zbog sljedećih razloga:

* Povećanje učestalosti dijabetesa;

* Povećanje trajanja protoka dijabetesa povećanjem duljine života bolesnika;

* Opći Starenje stanovništva;

* Pušenje;

* Kombinacija faktora rizika, kao što je hipertenzija, pretilost, hiperkolesterolemija.

Unatoč određenom napretku u prevenciji i liječenju dijabetične stopala, još 40-60% svih amputacijama donjih ekstremiteta u bolesnika s dijabetesom. U nekim regijama, stopa amputacija doseže 70-70%. U 70% slučajeva amputacije stopala prethodi čira, [1].

Učestalost amputacije u dijabetes povećava s godinama i obično je veća u muškaraca nego u žena. [2]

Većina studija izvijestio je značajna razlika u učestalosti donjih udova amputacijama, je od 7 do 206 100 000 stanovnika po [1] godine. Najviša brojka u SAD-indijanskim rezervatima je najniža u Danskoj i Velikoj Britaniji.

Značajne promjene u podacima zbog nedostatka adekvatno provedena epidemiološka Istraživanje na temelju broja stanovnika u razvijenim i zemljama u razvoju. Razlike u učestalosti amputacija može biti povezana s ispitivanjem planiranje, demografske faktore, razlike u registraciji sustava, neodinakovovoy prevalencije dijabetesa. Dijabetes dijagnoza je staviti po prvi put tijekom operacije u 15-19% bolesnika podvrgnutih amputacija. Osim toga, u bolesnika s dijabetesom amputacije ispod gležnja imaju veću vjerojatnost od drugih pacijenata, a to je još uvijek vode kao nestale. [2]

Uzimajući u obzir gore navedene čimbenike, vjeruje se da je najvjerojatnije stopa amputacija kod dijabetičara je 5-24 na 100 000 stanovnika godišnje, ili 6-8 na 1000 bolesnika godišnje, dok je u epidemiološki Regije koje zaostaju može doći do 24 bolesnika na 1000 godišnje [2].

Troškovi povezani s čireva i ne-traumatske amputacije donjih udova

U nizu analitičkih i eksperimentalnih istraživanja provedena identificirati faktore rizika od amputacije.

Najvažniji faktor rizika od amputacije, bez obzira na prisutnost dijabetesa priznat donjih udova arterije. Najvažniji prognostički pokazatelj ozdravljenja s kožom perfuzijskih parametara [3,4]. Ipak, jasno je da adekvatna perfuzija kože ne ovisi samo o stupnju arterijske krvi.

Na oksigenacije kože utječe na svojstva kože, ponovljeni mehaničkim pritiskom i edema tkiva, uključujući one povezane s infekcijom i neuropatija [5].

U vezi s navedenim, najveća prediktivna vrijednost za stopu izlječenja perfuzije tkiva je TsrO2 mjeri u kožu na leđa.

Na vrijednosti manje od 20 TsrO2 mmHg relativni rizik od amputacije je 161, a TsrO2 od 20 do 30 mm Hg - 7,5 [6] (relativni rizik se smatra pozitivnim ako je veći od 1.0). TsrO2 40 mmHg Općenito se smatra povoljan za ozdravljenje kirurških rana ili čireve. faktori rizika su amputacije neuropatije, oslabljen kontrolu glikemije, ranije čireva i amputacije, prisutnost retinopatije [6,7].

Pacijenti koji su prošli amputacija udova, su u opasnosti, kako u pogledu gubitka drugog (kontrolni) udova, te u pogledu smrtnosti nakon amputacije. Ova pojava je povezana sa sistemskom lezija tijela kao rezultat kasnih komplikacija dijabetesa, teško rehabilitacije i protetske pacijenata i, naravno, snažan utjecaj najstresnijeg amputacije.

Epidemiološke studije su pokazale da je oko 6-30% bolesnika s dijabetesom nakon prvog amputacija proći amputacija udova drugog za 1-3 godina. Učestalost kontralateralnim amputacije povećava s 12% na 1 godinu do 28-51% na 5 godina nakon prvog amputacije.

Smrtnost u okviru 1 godinu nakon amputacije čine 11-41%, 3 godine - 20-50%, a za 5 godina - 39-68% [8,9,10]. U većini fatalna nakon amputacije zbog popratnih srčanih ili bubrežnih komplikacija [7].

Više od 70% pacijenata sa dijabetesom niži amputacijom ekstremiteta prethodi stopala čireva. Općenito, dijabetes ulkusa na stopalima se javljaju u 15% pacijenata u toku života i promatrana u 6-20% od hospitaliziranih [11 - 13].

Najviša incidencija stopala ulkusa zabilježen je u dobi 45-64 godina. Vrijeme zadržavanja kod pacijenata s dijabetesom ulkusa u bolnici veća od pacijenata bez dijabetesa ulkusa 59% [12].

Učestalosti dijabetičke stopala ulceracije u razvijenim zemljama, kod pacijenata s dijabetesom je oko 4-10%, a incidencija - 2,2-5,9% [1].

Populacije u studiji sa šećernom bolesti dobi 15-50 godina (Švedska), prevalencija dijabetičkog stopala ulkusa kod pacijenata s ovisi o inzulinu, inzulin neovisnog dijabetes i bez dijabetesa je sootvetstvenno10, 9 i 0% [14]. U Velikoj Britaniji, dijabetičkim čirevima objavljeno u 5,3-7,4% bolesnika [15].

U prospektivne studije u Seattleu, prevalencija razne lezije stajališta je 28%, godišnja incidencija dijabetičara čireva - 5,6%, a pojavnost donjih udova amputacija - 7% [16].

Značajan broj ulkusa nisu tako uchityvaetsya- Švedska liječnici ne znaju o postojanju 47% dijabetičkih ulkusa (Y.Apelqust oralnih poruka).

S razvojem dijabetičkog stopala ulkusa povezanih patofiziološki, ponašanja i odnose se na nedostatak faktora rizika trening.

čimbenici rizika za dijabetičkog stopala ulkus [1]:

* Neuropatija;

* Periferne vaskularne bolesti;

* Deformacija noge;

* Prije ulkusi;

* Ograničenje pokretljivosti zglobova;

* Muški spol;

* Dugo trajanje šećerne bolesti;

* Pušenje;

* Visoka razina HbA1c;

* etničke svojstva;

* Nedostatak obuke;

* niska socio-ekonomski status;

* Povreda vizualne oštrine;

* Neadekvatna obuća;

* Starost;

* Nefropatije.

Glavni čimbenik rizika za dijabetičkog stopala ulkusa je prepoznat kao neuropatija, koja se pojavljuje u pravilu, kombinirani lezijama senzornih, motora i autonomnim živčanim vlaknima, iako je težina svake komponente može varirati.

Simptomi neuropatija opaženo kod 25% pacijenata s dijabetesom s trajanjem bolesti od 10 godina i 50% bolesnika nakon 20 godina bolesti [17].

Nedostatak zaštita osjetljivih funkcija, posebice boli, kao i temperature taktilne osjetljivosti Propriocepcija se u kombinaciji s visokim rizikom od formiranja čir stopala. Rizik od čireva značajno povećava kada je u kombinaciji neuropatija i deformitet stopala.

Među svim stopala čira dijabetičke neuropatske dominira (s teškim neuropatija) i (neuroischemic neuropatija u različitim stupnjevima, je prisutan u kombinaciji s ishemija).

Relativno povoljna prognoza ozdravljenja neuropatske čireva i 70% kumulativnim podacima IDF Bulletin (1993.), a varira od 50 do 70% u slučaju odobravanja neuroischemic lezije koje zahtijevaju na indikacije vaskularne kirurških intervencija (angioplastike ili zaobići kirurgija).

Ipak, ove brojke su prilično visoke i liječenje ovisi o učestalosti, težine ishemije, pravodobnost i vještine multidisciplinarnog skrbi. Prema specijaliziranim centrima, čak iu hitnim slučajevima koji uključuju zajedničku infekcije ili teške ishemije, može doći do 70% na razinu iscjeljivanja ulkusa. U slučajevima utvrđene sepse kad hitna hospitalizacija je moguće postići 86% iscjeljivanje lezija [19].

Uz društveni značaj problemi Dijabetička noga široko priznat najveću ekonomsku štetu.

Većina dijabetes čir stopala tretira na ambulantno, a prosječno vrijeme ozdravljenja je 6-14 tjedana. Komplicirani slučajevi zahtijevaju trajanje hospitalizacije iz 30-40 dana do 2 mjeseca u slučaju liječenja s naknadnim amputacije (2). Prema podacima u Velikoj Britaniji (1988-1989.), Udio pacijenata s dijabetesom s periferne vaskularne bolesti i neuropatije imao 20,8% od ukupno "dijabetičar" dana pacijent [20].

Posebno visoki troškovi proračuna u slučaju amputacije, prema podacima iz sažetka oni čine od 10 000 do 60 000 dolara [1] (vidi. Tablicu).

Nepoznati dugoročni troškovi vezani uz liječenje recidiva ulkusa, amputacija ponovljenog i povećanih troškova socijalnih usluga. 77% pacijenata koji su se podvrgnuli amputacija u dobi od 75 godina nisu u mogućnosti da se vrate kući i voditi normalan život [1], što dovodi do dodatnog potrošnje na socijalne usluge, zajedno s povećanjem u razdoblju od hospitalizacije i rehabilitacije troškova.

U ciljanoj je studiji potvrdila visoku razinu ponovne pojave dijabetski ulceri koji nakon 1, 3 i 5 godina bio odnosno 44, 61 i 70% [21]. U nasumičnom istraživanju u populaciji Švedske pronađeno povećanje mortaliteta u 2 puta u bolesnika s primarnim zacjeljivanje ulkusa i 4 puta u skupini pacijenata koji su amputacija [1]. Visoka smrtnost u bolesnika s dijabetičkog stopala ulkusa je povezan s istodobnim i rasprostranjenog multifokalne ateroskleroze, očituje cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih patologija i nefropatije.

Osim toga, neizravni troškovi ne uzimaju se u obzir zbog gubitka osobe zbog bolesti stručnih i društvenih funkcija koje društvo nanosi materijalnu i duhovnu štetu.

Za DM neizravni troškovi su visoki, a može biti oko 50% izravnih troškova njegovog liječenja [22].

Dakle, nema sumnje najveći društveni i ekonomski značaj problemi dijabetička stopala. To je razlog zašto ga privlači puno pažnje raznih državnih i javnih službi, kako u našoj zemlji i inozemstvu, posebno u nekim zemljama već dokazao u praksi moguće kako bi se spriječilo 50% amputacija. Brojne studije su pokazale da je multidisciplinarni pristup, rana dijagnoza i edukacija pacijenta može smanjiti količinu stopala čireva i amputacije u 49-85% [1], i time značajno smanjiti državnu potrošnju.

Skupina međunarodnih stručnjaka na dijabetičkom stopala, okupili su se u 1998. godini, kako bi spasili proračun predložio sljedeće.

* Da prevalenciju pitanja Dijabetes u regijama te se usredotočiti na prevenciju amputacija u regijama s visokim razinama.

* Održavati infrastrukturu, provedbi programa "dijabetes stopala", Uključujući identifikaciju i koncentracije visokorizičnih pacijenata i daju im zaštitne obuće i uložaka za sprečavanje stopala ulkusa.

* Koordinata djelovanje stručnjaci u različitim disciplinama, pomažući pacijenata s dijabetesom obavljaju sekundarne i tercijarne prevencije. Kod organiziranja multiprofessional njegu mogu nastati financijski i profesionalno problemi.

* Provesti rezultate znanstvenih istraživanja u dijabetesu programa.

* Da bi poticati pacijente i stručnjake u dijabetes zajedno postaviti realne ciljeve liječenja postići dobru metaboličku kontrolu, spriječiti komplikacije i poboljšati kvalitetu života. To zahtijeva izobrazbu bolesnika s vještinama i načelima promjenama životnih navika self-care.

U zaključku, treba naglasiti da je povećanje razine znanja liječnika i pacijenata, kao i ciljane akcije političara će poboljšati kvalitetu skrbi za bolesnika s dijabetesom, učinkovitije korištenje resursa kako bi se postigla barem 50% smanjenje u učestalosti amputacija među šećernom bolesti.

reference:

1. međunarodni konsenzus i Smjernice o dijabetičkog stopala, 15. prosinca 1997.

2. Reiber G.E. Epidemiologija dijabetičkog stopala problema. Dijabetička Medicine gipko 1 1996-1913 (1): 6-11.

3. Cina C. Katsamouris A., Megerman I Brewster DC., Korisnost transcutaneons kisika mjerenja napetosti u periferne arterijske okluzivne bolesti. J Vasc Surg1984-1: 362-71.

4. Oishi CS., Fronen A., Colbrauson FL. Uloga neinvazivnim žila studija određivanje razine amputacije. J Bone Joint Surg 1988-1970-A-1520-1530.

5. Pecoraro RE. Ljekovita dijabetes ulcera glavni uzrok gubitka ekstremiteta. U: Barbul A. Caldwell doktor medicine, Eaglstein W.H.eds. Klinička i epidermalni popravak: Normalno i kroničnih ozljeda New York: Wiley-Liss, Inc., 1991-27-43.

6. Reiber GE., Pecoraro RE., Koepsell TD. Faktori rizika za amputacije u bolesnika sa šećernom bolešću: a case-control studija. Ann Int Med 1992-117: 97-105.

7. Leb IS., Les M., Lee IZVOZ et al. Donjih ekstremiteta amputacija. Učestalost, faktori rizika i smrtnosti u Oklahoma indijskom Diabetes Study. Dijabetes 1993-1942: 876-82.

8. Ebskov B., Josephson P. Učestalost reamputation i smrti nakon gangrene donjeg ekstremiteta. Protetike Međunarodni 1980-4: 77-80.

9. Bradley R.M., Y.C. Fulford Fibrilacija konzervativne amputacije za oštećenja stopala u šećernoj bolesti. Br J SURS 1965-1952: 38-43.

10. S. Sibbert Amputacija donjeg ekstremiteta kod dijabetesa melitusa. Dijabetes 1952-1: 297-9.

11. Palumbo PY., Melton LY. Periferna vaskularna bolest i dijabetes. U: Harris M.I. Hemandes Hamman R .F urednici: Dijabetes u Americi. NIH Pub. Ne 85-1468, Washington, 1985: XV 1-21.

12. Preston SD., Reiber GE., Koepsell TD. Donjih ekstremiteta amputacija i bolničko smrtnosti u hospitaliziranih osoba s dijabetesom: rizičnih čimbenika nacionalne populacijske i udruga. Sveučilište u Washingtonu rad, 1993.

13. Bouter KP., Storm AY., De Groot RRM, et al. Dijabetes nogom u nizozemskim bolnicama: epidemiološkim podacima i kliničkom endcome. Eur J Med 1993- 2: 215-18.

14. Borssen B., Bergenheim T. F. Lithner Epidemiologija stopala lezija kod dijabetičara u dobi od 15-50 godina dijabetička Med 1991-7: 438-44.

15. Boulton AYM. et al. Visoka prevalencija rizičnih čimbenika za ulceracija u dijabetesa tipa 2 bolesnika: stanovništvo temelji studija a. Diabetologia 1992-1935 (S): AL S8.

16. Reiber GE. Tko je u opasnosti od gubitka ekstremiteta i što učiniti o tome? Časopis za rehabilitacijska istraživanja i razvoja 1994-31: 357-62.

17. Sims DS., Cavanagh PR., Ulbrecht Y.S. Rizični čimbenici dijabetičkog stopala prepoznavanje i upravljanje. J Am Fizikalna terapija Assn 1988-1968: (12) 1887-1901.

18. Mayes, W. Sve previše zajedničkog komplikacija. IDF Bulletin 1993-1938 (1): 4.

19. Edmonds M, Foster A. upravljanje. IDF Bulletin 1993-1938 (1): 14-17.

20. Laining W. Williams DRR. Dijabetes: Model za zdravstvenu zaštitu Management. Broj 92 u Londonu, 1989.

21. Walsh CH. Oporavljane ulkus: što sada? Diab. 1996-1913 Med gipko 1: 58-60.

22. Songer T .. Ekonomika liječenju šećerne bolesti. U: Alberti KGMM. De Fronzo RA. Oduševljen H. Zimmet P. (ur) Međunarodni udžbenik šećerne bolesti. Wiley, Chichester, 1992-1643-54.