Menopauza i dijabetes

ILI Grigoryan, MB Antsiferov, II Dedov

Državna institucija endokrinologiju istraživački centar.

sažetak

U ovim smjernicama navedenima moderan pristup korištenja hormonske nadomjesne terapije na temelju kliničke - metaboličke i hormonalne obilježja u žena, osoba s dijabetesom tipa 1 i 2 u peri- i postmenopauzi. Preporuke su za liječnika - ginekologa, endokrinologa i specijalista.

uvod

U posljednjih nekoliko godina, aktivno uvod u kliničku praksu hormonske nadomjesne terapije (HRT) smanjio klimakterija sindrom, poboljšati kvalitetu života žena, provesti prevenciju kasnim metaboličkih poremećaja, poput ateroskleroze, Alzheimerove bolesti. Međutim, do danas, hormonske nadomjesne terapije kod žena s dijabetesom (DM) nije došlo zbog medicini. Glavni razlozi za negativan stav liječnika i bolesnika, dijabetičara do hormonske nadomjesne terapije, kao prvo, nedostatak jasnog interdisciplinarnog interakcije u radu Opstetričar ginekologa i endokrinologa, a kao drugo, raširena među pacijenti i liječnici uvjerenju da hormonska nadomjesna terapija i SD kompatibilan , Međutim, učestalost dijabetesa tipa 2 je značajno povećana u žena starijih od 50 godina, a ukupna prevalencija bolesti u bolesnika u dobi od 55 - 64 godina 60 - 70% više od muškaraca. Sve to ukazuje na potrebu za razvojem ovog područja, pravilno korištenje principa hormonske nadomjesne terapije kod žena koje planiraju dijabetičarima u liječnika različitih specijalnosti zasnivaju na znanosti.

Podneseni smjernice namijenjene za ginekologa, endokrinologa, internista. Su sažeti trenutnu razumijevanje mogućnosti hormonske nadomjesne terapije, u prevenciji i liječenju bolesti s estrogenodefitsitnuyu prirode u žena s dijabetesom u peri- i postmenopauzi. Sa stajališta profilaktičke i terapijske endokrinologiju predstavljala preventivne strategije protiv rane i kasne manifestacije menopauzi sindrom u ovih bolesnika.

Patogeneza menopauzalnog sindroma kod žena sa šećernom bolesti tipa 1 i 2

Tip 1 dijabetes (Tip 1 dijabetes), pojavljuje se u 5 - 10% od dijabetičara. Osnova ove bolesti je razaranje b - razvoj stanica nedostatak apsolutna inzulin gušterače. Nasljedna predispozicija za nastanak ove bolesti nije uvijek otkrije. Međutim, postoji povezanost s HLA- haplotipova (HLA DR3 -B8, DR4- B15B15C2-1, C4, A3, B3, BFS, DR4, Dw4, Dow6), a koji su otkriveni u autoantitijela antigeni b - stanice u gušterači. Odlikuje se brzim nastupom, često s teškim ketoacidoze. Žene s dijabetesom tipa 1 i 35 su dostigli dobna granica od 45 godina u većini slučajeva su otkrivene kasnih komplikacija različitih težina dijabetička retinopatija, nefropatija, neuropatija, i drugi.

Pacijenata s dijabetesom tipa 2 je 90 - 95% bolesnika s dijabetesom. Bolest se razvija postepeno, često na pozadini od pretilosti i dobi svoj debi - nakon 35 - 40 godina. Pojava dijabetesa tipa 2 kod žena u dobi od 60-70 godina, 10 - 20%, 3 - 5% u dobi od 40 - 50 godina. 80-godišnji dobna granica povećava broj slučajeva dijabetesa tipa 2 u populaciji žena je još uvijek u prosjeku za 17-20%.

Patogeneza dijabetesa tipa 2 je definirana dva glavna mehanizma: otpornost na inzulin i oslabljena funkcija b - stanica. Moderna žena otprilike trećinu svog života u stanju menopauze, a to je za ovu dobnu skupinu postoji visoka prevalencija dijabetesa tipa 2 i pretilosti, da je takav koncept može se kombinirati kao „menopauzi metaboličkog sindroma” (MMC). Dakle, svaki liječnik treba biti svjestan kliničkih i metaboličkih i hormonalne promjene koje se događaju u tom periodu u tijelu žene, bolesnika s dijabetesom. Već u premenopauzi javlja opadanje funkcije jajnika, iscrpljivanje folikularne jedinice, promjene u izlučivanju hormona iz jajnika i folikula osjetljivost na gonadotropina. Osim fiziološke smanji razina estrogena, MSK obuhvaća poremećaje metabolizma ugljikohidrata, hipertenzije, poremećaja hemostaze, pretilosti, osteoporoze i osteopenije. Osim toga, smanjenje razina estrogena kod menopauze povezana je s povećanim rizikom od ateroskleroze, koja vodi do razvoja bolesti koronarnih arterija, hipertenzije i moždanog udara. Starenje može se smatrati stanjem inzulinske rezistencije.

Za fazu postmenopauzi karakteriziran razvojem hypergonadotrophic hipogonadizam. Mehanizam poremećaja neuroendokrinih na razini hipotalamusa i limbičkom sustavu u tom razdoblju se sastoji u smanjenju dopaminsku ton i povećanje noradrenergičkih ton koji je povezan sa smanjenjem aktivnosti opioidergic b-endorfin i pogoršanja aktivnosti serotonergnim sistemom. Kliničke manifestacije poremećaja hipotalamo sustava: navale vrućine i znojenje, razvoj hipertenzije i pretilosti, promjene raspoloženja, anksioznost, depresija, i glavobolje. Kognitivni poremećaji umanjenja odražavaju rad limbičkom sustavu.

U ostvarenju neuroendokrinog funkcije igra glavnu ulogu neurosteroida, učinak koji se realizira, vjerojatno putem aktivaciju ili inhibiciju aktivnosti receptora na G-aminomaslačnu tipa kiseline „a» (GABAA). Potonji uzrokuje hiperpolarizacije membrani neurona i razdražljivost smanjuju razinu središnjeg živčanog sustava. U tom smislu, žene u menopauzi nije samo fiziološka promjena, ali i psihološki, što treba uzeti u obzir korekciju i prevenciju manifestacije menopauzi sindrom. Kao što je već navedeno, prevalencija šećerne bolesti tipa 2 je značajno povećana u bolesnika starijih od 50 godina i mnogo je češći u žena nego u muškaraca slične dobi. Moguće je da je menopauza ima utjecaj na povećanje prevalencije dijabetesa u ovoj dobnoj skupini žena.

Poznato je da se razine glukoze u krvi utvrđena je interakcijom na razini mišićnog tkiva (smanjenje od postprandijalne glikemije) - jetre (održavanje glukoze natašte) i b - stanice pankreasa (izlučivanje inzulina potrebna količina). S biokemijskog stajališta, inzulin aktivira fosforilaciju receptora, zajedno s fosforilacije tirozinskih derivata - insulinoretseptornyh više supstrata (na primjer, IRS-1 IRS- 2) i mnogi oblici fosfatidilinozitol - 3 (PI-3) kinaze. Smanjenje osjetljivosti b-stanični receptor glyukozostimulirovannuyu smanjuje izlučivanja inzulina (ali ne izlučivanja inzulina L-argininstimulirovannuyu) i dovodi do razvoja smanjene tolerancije ugljikohidrata (IGT) ili tipa 2 dijabetesa. Osim toga, u postmenopauzi zahtijeva više inzulina za regulaciju glukoze u jetri i izlučivanje proizvodnju svoju B-stanice kompenzaciju otpora njegovo djelovanje na razini mišića i jetre.

U posljednjih nekoliko godina došlo je veza između inzulinske rezistencije i hiperandrogenemije. Prema našem istraživanju, 80% žena s već postojećim poremećenim metabolizmom glukoze u postmenopauzi imaju niže razine vežu spolne globulina (SSG) i povećanje slobodnog testosterona u krvnom serumu paralelno s otpornosti na inzulin. Niske koncentracije RESS i visceralne pretilosti imati dodatni negativan učinak na inzulinsku rezistenciju. Osim toga, kod žena u postmenopauzi hiperandrogenizam neovisno mogu uzrokovati otpornost na inzulin, što pak može dovesti do hyperandrogenaemia zbog androgeni proizvodnji jajnika i smanjuje produkciju CCV jetre na pozadini hiperinzulinemije.

Visceralna pretilost također izravno povezana sa stanjem inzulinske rezistencije. Visceralna pretilost je stanje u kojem introperitonealny mast ima izravni učinak na jetru putem portalne cirkulacije modificiranje. Isti visceralnog masnog tkiva je više metabolički aktivniji od potkožnog masnog tkiva. Nakon menopauze, tu je povećanje količina visceralnog masnog tkiva, koji mogu imati utjecaj na metaboličke procese, bez obzira na težinu potkožnog masnog tkiva.

U posljednje vrijeme, puno se pozornost posvećuje poremećaja metabolizma lipida, kao glavni faktor rizika za razvoj ateroskleroze u žena starijih od 50 godina. otpornost tkiva inzulinu ovisni odlaganja glukoze i inzulina suzbijanje ne-esterificiranih masnih kiselina (NEFA) je izravno povezana s poremećajima u regulaciji lipida i lipoproteina nivoa. Plazma NEFA su primarni proizvodi triglicerida lipolize u masnom tkivu (Slika 3). Povećana koncentracija inzulina nakon uzimanja uobičajeno smanjuje plazmi NEFA inhibicijom hormonski osjetljivu lipazu, kao i enzima odgovornih za lipolizu.

Inzulin također može smanjiti plazmatske razine NEFA, povećavajući njihovu reesterifikatsiyu triglicerida u masnim tkivima do akumulirati. Otporni bolesnici s potiskuju djelovanje inzulina na lipolizu masnog tkiva, su povišene razine NEFA. Inzulinska rezistencija utječe na metabolizam estrogena, djelomično smanjujući njihovu kardio učinak. Ovaj fenomen se može objasniti različite sklonosti muškaraca i žena s dijabetesom tipa 2, razvoju ateroskleroze: prisutnost bolesti u 3-4,5 puta povećava rizik od koronarne bolesti srca u žena, a samo 1,2 - 2,5 puta veći od muškaraca.

Menopauzi sindrom kod žena s dijabetesom

Žene s dijabetesom tipa 2 početkom menopauze dobi između 47-54 godina, menopauza događa u 46-55 godina-prosječna duljina menstruacijskog funkcija je 36 - 40 godina, a trajanje klimakterija sindrom - 3,5 - 4,5 godina. U 80% bolesnika pokazala prosječnu težinu klimakterija sindroma. U tom slučaju, prevladati prigovore vegetativno-vaskularne prirode. U 60% bolesnika je početak klimakterija sindrom javlja u jesen i proljeće na pozadini dekompenzacije od osnovne bolesti, značajno umanjuje svoje. Zanimljivo je napomenuti i činjenicu da 90% žena koje dobiju dijabetes tipa 2, davno prije menopauze (prije dobi od 40 do 45 godina) u razdoblju od završetka menstrualnog funkcije se ne razlikuju od svojih zdravih vršnjaka. U 56% žena koje razviju dijabetes tipa 2 u dobi od 50 - 54 godina, menopauza se javlja u roku od 6-12 mjeseci od početka bolesti. U 86% žena s dijabetesom tipa 2 do izražaja pritužbe urogenitalnog trakta. Prema našem istraživanju, 87% žena s dijabetesom tipa 2 se žale na suhoću, svrbež i pečenje u vlagalische- 51% - na dispareuniyu- 45,7% - na tsistalgii i 30% za urinarnu inkontinenciju. To je zato što je smanjenje razine estrogena nakon menopauze dovodi do progresivnog atrofičnog procesa u sluznici mokraćne cijevi, vagine, mokraćnog mjehura, zdjelice ligamenata, mišića u periuretralnom.

Međutim, žene s dijabetesom tipa 2 na pozadini starosti nedostatka estrogena važnu ulogu u razvoju infekcija mokraćnog sustava igraju: smanjeni imunitet, produljena glikozurijski, razvoj visceralne neuropatije s lezijama mjehura. Tako formirana neurogeni mokraćni mjehur, poremećen Urodinamika i postupno povećava volumen ostatnog urina, što stvara povoljne uvjete za infekcije uplink. Gore navedeni postupci temelj formiranje neurogeni mjehur.

Naravno, svi čimbenici opisani u kombinaciji s teškim emocionalnim stresom za posljedicu smanjen libido kod 90% žena. Osim toga, urogenitalne poremećaje dovode do dispareunija, a zatim do nemogućnosti seksualnom životu, što dodatno pogoršava depresije uzrokovane procesa starenja. Emocionalni i mentalni klimakterijum sindrom (CS) nalaze se u gotovo sve žene s dijabetesom tipa 2 i izazvao - prvo, prisutnost osnovne bolesti i hiperandrogenemije.

To je zbog činjenice što dovodi do hiperinzulinemije smanjene proizvodnje SIJ jetre, kao i povećanu proizvodnju androgena prema jajnika. Vazomotorne simptome klimakterija sindroma u 80 - 90% žena s dijabetesom tipa 2 su blage (blage do umjerene težine) i, u pravilu, u prvi plan emocionalni apel mentalnog karaktera. Najčešće pacijenti se žale na prekomjerno znojenje, navale vrućine, lupanje srca. Drugo mjesto u ženskim bolesnika s dijabetesom tipa 2 lica pritužbi kardiovaskularnog sustava, otkrivena u 70% bolesnika.

U srcu kardiovaskularnih bolesti kod tih pacijenata su: fiziološki smanjenje estrogena u menopauzi, što uzrokuje porast broja faktora rizika za razvoj ateroskleroze, rezistencije na inzulin i / ili hiperinzulinemije giperandrogenemiya, autonomnu neuropatiju, hipertrigliceridemije. S obzirom na takve kasnih komplikacija menopauzalnog sindroma, osteoporoze, a zatim u žena s dijabetesom tipa 2, u kombinaciji s povišene otkriva samo osteopenija (SD < 1,5). Кроме того, степень остеопении у женщин с СД 2 типа, так же как и резорбтивный процесс в костной ткани, имеют обратную зависимость от индекса массы тела (ИМТ). У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается гораздо чаще, чем у лиц с избыточной массой тела. Это подтверждает гипотезу о влиянии избыточной массы тела на течение резорбтивного процесса в костной ткани у женщин с СД 2 типа.

Prisutnost osteopenija, osteoporoza, a ne u pretilih žena s dijabetesom tipa 2 može biti zbog: periferni konverziju spolnih steroida (androstendion i estron od estradiola iz testosteron) i / ili hiperinzulinemijom dovodi do proliferacije osteoblasta.

Kod žena, bolesnici s dijabetesom tipa 1 pokazala je nešto drugačiju sliku o manifestacijama u menopauzi sindrom. Prvo, početak dijabetesa tipa 1 u mladoj dobi, napredovanje njegovih komplikacija dovesti do ranijeg početka menopauze: prosječna dob menopauze - 45 ± 3,0 godina. Drugo, COP vazomotorne simptome u 60% pacijentica s dijabetesom tipa 1 kamuflaža uzorak noćnih hipoglikemijski uvjetima. Stoga, kada je žena predstavljanja pritužbe znojenje „valunge”, osobito noću, potrebno je provesti diferencijalna dijagnoza vazomotorne manifestacije COP hipoglikemija.

Na prvom mjestu u žena oboljelih od dijabetesa tipa 1 su pritužbe kardiovaskularnog sustava, zbog prisutnosti osnovne bolesti. Istovremeno, 97% žena su otkrili pritužbe o kršenju urogenitalnog trakta. Međutim, to je veća težina od ovih poremećaja u usporedbi sa ženama s dijabetesom tipa 2. To je zbog tzv „dijabetes vulvovaginitis” koji nastaje kao posljedica osnovne bolesti i dekompenziranom je rani pokazatelj lošeg naknadu metabolizam ugljikohidrata. Dijabetička vulvitis klinički je akutna. Karakterizira prisutnost 4 klasičnih znakova upale (rubor, bol, tumor, funcia lasae), promjene u kliničkoj analizi urina (leukocitoza, prisutnost proteina tragova izolira eritrocitima), pripravke neučinkovitosti estrogena sadržavaju u oblicima namijenjenim za vaginalnu upotrebu.

U 50% žena s dijabetesom tipa 1 u žena u postmenopauzi na pozadini atrofičnih promjena u urogenitalnog trakta i slabe naknadu za osnovne bolesti razvija periodičan erozijski vulvitis, daljnje pogoršanje stanja metabolizam ugljikohidrata, te zahtijeva dugotrajnu terapiju. Struktura ginekoloških bolesti kod žena bolesnika s dijabetesom je značajno različit od opće populacije (OD Stekolschikova, OR Grigoryan, 1998).

Disfunkcionalno uterino krvarenje u perimenopauzi relativne hypoestrogenism otkrivena je u 5% žena s dijabetesom tipa 1 i 4,5% bolesnika s dijabetesom tipa 2 (za opću populaciju - 20%), sa detekcijom na histološki ogrebotina proliferacije endometrija promjene. Učestalost tumora i tumora formacija maternice i jajnici u žena tijekom menopauze je: dijabetesa tipa 1 - 8 - 10% za dijabetes tipa 2 - 3% (ukupna populacija - 15%).

Retentsionnnye ciste jajnika otkrivena je u 5% žena s dijabetesom tipa 1 i 3% bolesnika s dijabetesom tipa 2. Promatrano u bolesnika gipoestrogeniya vjerojatno također uzrokuje malu učestalost mioma maternice i zadržavanje ciste jajnika. Samo 3% žena starijih od 45 godina s dijabetesom tipa 2 su pretrpjeli u prošlosti, kirurgija za mioma maternice koja je znatno niža nego u općoj populaciji. Međutim, u žena s dijabetesom tipa 1 u dobi od 40-45 godina, učestalost kirurških zahvata za tumore i poput tumora formacija reproduktivnog sustava je prilično visoka, te je 20-25%, što je, očito, zbog osjetljivosti oslabljen receptora ciljnih organa na seksualno steroidi. S obzirom na osteoporozu, detektira se u 93% bolesnika s dijabetesom tipa 1, a temelji se na mehanizme specifične za patogene bolesti).

Strategija hormonske nadomjesne terapije kod žena s dijabetesom

Trenutno, dijabetes nije apsolutna kontraindikacija za hormonske nadomjesne terapije, i opće odredbe o korištenju hormonske nadomjesne terapije u ovoj skupini žena se ne razlikuju od onih njihovih zdravih vršnjaka. Međutim, uz korištenje HRT kod pacijenata sa tip 1 i tip 2, otkriva niz mogućnosti, kao što rezultira učinkom na metabolizam ugljikohidrata ulaz izvana spolnih steroida, i značajke bolesti.

estrogeni

Postoje dvije glavne metode primjene prirodnih estrogena: oralno i parenteralno. Postoje dvije bitne razlike u tim dvjema metodama primjene estrogena. Oralno primijenjeni prirodni estrogeni označeni djelomično prevodi u estron u gastrointestinalnom traktu, te prolaze kroz primarni metabolizam u jetri kako bi oblikovao biološki neaktivne oblike sulfata. Dakle, kako bi se postigla fiziološke razine estrogena ciljnih organa, moraju njihovo odredište u suprafiziološkim dozama. Parenteralna primjena estrogena dospjeti - ciljeva, izbjegavanje njihove primarne metabolizam u jetri i može prema tome imati terapijski učinak u manjim dozama. Za parenteralnu primjenu estrogena pomoću različitih načina primjene. Sistemski učinak postiže intramuskularno, vaginalno, transdermalno (u obliku flastera) i kožnog (masti) primjenu. Lokalni učinak postiže se primjenom estrogena vaginalnog preparata u obliku masti, supozitorija, pesara prstenova i za liječenje urogenitalnih poremećaja.

Naravno, imenovanje estrogena u žena tijekom menopauze i peri Patogeno potkrijepljen. Međutim, estrogeni imaju giperglikemiziruyuschim učinak, što ovisi o dozi i trajanju primjene (slika 4). Prema našim istraživanjima, oralni korištenje dozi od 2 mg dnevno ne utječe na metabolizam ugljikohidrata i ne utječe na razvoj otpornosti na inzulin, čak i kada se koristi u dugo vremena (u bolesnika s dijabetesom za više od 2 godine). Duže kontinuirane estrogeni značajno povećanje u učestalosti različitih vrsta hiperplazije pa čak i rak endometrija. Stoga, u ovom trenutku u imenovanju terapije tijekom perimenopauze i menopauze obvezno ciklički dodatak estrogena gestagena za 10 - 14 dana.

Imenovanje prirodnih estrogena sa dodatkom gestagena eliminira hiperplazija endometrija. Zbog gestagena nastaje ciklički proliferativnog sekretornu transformaciju endometrija, čime se osigurava njegov odbijanje. Za žene koje su u postmenopauzi nadomjesna hormonska terapija je optimalan način kontinuirane primjene gestagena koja dovodi do atrofije endometrija i odsutnost neželjenih povlačenja krvarenja.

Kako bi smanjili stopu hiperplazije endometrija je važnije trajanje primjene gestagena od dnevne doze. Dakle, dodatni recepcija gestageni za 7 dana smanjuje učestalost hiperplazije endometrija do 4%, a za 10 - 12 dana - gotovo ga eliminira. Niske doze gestagena ciklički i prijem kako bi se smanjili negativne učinke na lipoproteina. Trenutačno postoje četiri progesteron naširoko koristi u Europi: noretisteron acetat, levonorgestrel, medroksiprogesteron acetat, didrogesterona. Kao rezultat analiziranja učinak na metabolizam glukoze i inzulina, noretisteron acetata i didrogesterona priznata gotovo neutralan sredstvami- dok levonorgestrel medroksiprogesteron acetat i doprinijeti razvoju inzulinske rezistencije. U kombinaciji s estrogenima, progestogena može utjecati slična onoj u monoterapiji, ali je otkrio niz novih značajki. Kombinacija noretisteron acetata s estrogenima je neutralna u odnosu na parametre metabolizma ugljikohidrata, ali samo kada se koristi više od 12-18 mjeseca.

Suprotno tome, kombinacija levonorgestrela i medroksiprogesteron acetata s estrogenom može dovesti do lošeg tolerancije na ugljikohidratima. Zato se smatra da je poseban značaj za hormonsku nadomjesnu terapiju kod bolesnika s klimakterija sindrom i dijabetes mellitus dobiva točno pravi izbor liječenja (Sl. 5).

U posljednjih nekoliko godina, na našem tržištu, mnoštvo modernih hormonalnih lijekova, te za pravilnu primjenu HNL-a treba uzeti u obzir indikacije i kontraindikacije u svakom slučaju. Prvo, izbor za terapiju zamjene hormona kod žena koje pate od dijabetes morate definirati svrhu imenovanja ove terapije. Ako je pitanje o korekciji vazomotorne i emocionalne i mentalne manifestacije klimakterija sindrom, obično se dodjeljuje HRT u kratkom vremenu (od 3 do 6 mjeseci.). Moguće je koristiti bilo koju komponentu (estrogen i progestogen) uključeni u formulaciju.

U slučaju dugoročnog planiranja terapija spolnih steroida (za žene s dijabetesom je više od 6 mjeseci), važno je izbor prgestagenovogo komponentu, komponentu lijeka. Za žene, bolesne dijabetesa tipa 2, u perimenopauzi i menopauzi lijekovi izbora su „Trisekvens” i „Femoston”. "Trisekvens" ( "Novo-Nordisk", Denmark) - Priprema trofaznu oponašajući ženski menstrualni ciklus premenopauzi faze: 12 dana 2 mg 17-b-estradiola- 10 dana - 2 mg 17-b-estradiol i 1 mg noretisteron acetat 6 dana - 1 mg 17-beta-estradiola. „Femoston” ( „Solvay Pharma GmbH”, Njemačka) - kombinirana formulacija sadrži dvofazni kao estrogenski sastojak mikronizirani 17-b-estradiola, kao i progestin - didrogesterona. Obje komponente su kemijski i biološki jednak endogenih spolnih hormona žena. Da pakiranje sadrži 14 tableta koje sadrže 2 mg 17-B-estradiol, i 14 ml - 2 mg 17-b-estradiola i 10 mg didrogesterona.

U post-menopauzi faze kontinuirane kombinirane terapije upotrebom „Kliogest” lijekovi „” Livial. „Kliogest” ( „Novo Nordisk”, Danska) je monofazna lijek i koristi se u žena u postmenopauzi fazi. Sastoji se od 2 mg 17-beta-estradiol i 1 mg noretisteron acetata. „Livial” ( „Organon” Nizozemska) je steroidni hormon tkanenespetsifichesky i estrogena i progestagena svojstva s - tibolon. Tibolon je sintetski steroid kao progesterona koji strukturno odnosi na derivate 19 - nortestosterona, kao i norethinodrela noretisterona. Kao noretisterona, tibolona slabo veže na receptore za progesteron, androgena i estrogena. Se koristi u dozi od 2,5 mg / dan u isto vrijeme.

Kod žena koje su imale histerektomiju, kao i za kombiniranje s bilo progestagenskog komponente u pojedinačnom odabiru HRT-a, to je lijek izbora „estrofem” ( „Novo-Nordisk”, Danska) - estrogena pripravak, koji sadrži 17-B-estradiol. Priprava "Djufaston" - didrogesteron ( "Solvay Pharma GmbH", Njemačka) dostupan je na 10 mg i progestagena. Pripravak se koristi za liječenje endometrioze, predmenstrualni sindrom, sekundarnu amenoreju, disfunkcionalnog uterinskog krvarenja. Primanje ove droge ne umanjuje osjetljivost tkiva na inzulin. Se može koristiti kao sastojak gestagen HRT u kombinaciji s bilo kojim estrogenskom komponentom (s pojedinačnim izborom u slučaju žena netolerancije gotovi oblici doziranja).

Načini HRT: samim estrogenom - koristi se kod žena koje su imale histerektomiju. Estrogeni daje mahove tečajeve od 3 do 4 tjedna, u intervalima od 5-7 dana. Žene koja boluje od dijabetesa, što je optimalno koristiti droge "estrofem" (17-b-estradiol 2 mg) tijekom 28 dana, transdermalni način davanja - "CLIMAR" ( "Schering", Njemačka).

Estrogeni u kombinaciji sa gestagenima. Žene u peri- i premenopauzi fazi, ciklički ili u kombinaciji hormonske nadomjesne terapije.

Klinika Enz RAMS ima dugogodišnje iskustvo u korištenju HRT-a u liječenju menopauzi sindrom u žena, bolesnika s dijabetesom. Treba napomenuti da je droga „Trisekvens” i „Kliogest” može se koristiti u žena, bolesnici s dijabetesom su ne više od 12-18 mjeseci, jer njihov sastavni gestagena - noretisteron acetat kada koristite dugoročno način narušava metabolizam ugljikohidrata. Ista stvar vrijedi i za droge „Livial.”

Kada planirate dugoročno korištenje HRT-mod je lijek izbora „Femoston”. Njegov sastavni gestagena - didrogesterona je neutralan u odnosu na parametre metabolizma ugljikohidrata, vraća fiziološku nedostatak estrogena, smanjuje razinu testosterona u krvnom serumu, izravnavanje nepovoljni utjecaj na aterogenih indeksa, poboljšava lipidni profil, i ne utječe na metabolizam masti. Primjena lijeka „Femoston” u žena s dijabetesom tipa 2, menopauze u fazi 6 mjeseci dovodi do smanjenja ukupnog kolesterola (TC), niske gustoće lipoproteina kolesterola (HSLPNP) i povećavaju visoke gustoće razine lipoproteina kolesterola (HSLPVP). Međutim, povećanje je manje izražen HSLPVP (prosječno 12%) nego u bolesnika bez dijabetesa.

Također, dijabetes tipa 2 je u pratnji nepovoljnim promjenama u hemostatskog sustava. To se očituje u poboljšanju adhezije i nakupljanje trombocita s povećanjem sadržaja fibrinogena, faktora V, VII i VIII u plazmi, kompleks debalans trombina - antitrombina, povećanje koncentracije u plazmi inhibitor aktivatora plazminogena - 1, što može pridonijeti tromboze. HRT s dobro odabranim komponentama za 6 mjeseci ili više poboljšava indikatore fibrinolize u ovoj kategoriji žena.

Treba napomenuti da je žena s dijabetes i hipertrigliceridemije, su na rizik za koronarne bolesti srca. Namjena alkilirane ili konjugiranih oblika estrogena mogu povećati razinu triglicerida, a 17-B-estradiol ne pokazuje takav utjecaj. Učinak estrogena i također povezan s metodom primjene: za kožnu primjenu pri čemu se ne prolaz ima lijeka kroz razine triglicerida jetre varira u manjoj mjeri nego kada se daje oralno.

U žena, pacijenti s dijabetesom tipa 2, u kombinaciji s težine, hipertrigliceridemije, i smanjene funkcije jetre potrebno je upotrijebiti transdermalni ili vaginalno davanje spolnih steroida. Kada lokalno liječenje urogenitalnih poremećaja i za prevenciju povratnih infekcija urogenitalnog organa žena s dijabetesom kod postmenopauzalnih faze, preporučljivo je koristiti pripravke koji sadrže u svom sastavu u obliku vaginalnog estriol vrhnja (1 mg /) i supozitorija (0,5 mg). Takva priprema je "Ovestin" ( "Organon", Nizozemska). „Ovestin” dostupan u različitim oblicima: tablete, masti, supozitorija vagine. Aktivna tvar - estriol. Nema sistemski učinak, i najuspješniji u liječenju urogenitalnih simptoma menopauzalnog sindroma. Međutim, dugotrajno (više od 6 mjeseci) pomoću lijek „Ovestin” kao čepići 60 -70% žena oslabljenih metabolizam ugljikohidrata citologija flore vagine, uretre i vrata maternice gljivica iz roda Candida detektirani su s povezanim kliničkih manifestacija.

Kada se koristi monofazni pripravaka ( „Kliogest” „Livial” et al.), Potrebno je na početku terapije povećati dozu bazalnog inzulina 2-4 jedinica / dan. Pomoću izrazima Triphasic pripravaka ( „Femoston”, „Trisekvens” et al.) Povećanje doze inzulina se provodi samo u odgovarajući prijem progestagenskog komponente. Samo 30% pacijenata u slučaju potrebe ovakve korekcije inzulina. Tipično, dijabetes tipa 1 žensku HRT provodi se u kratkom vremenu (manje od 6 mjeseci), kako bi se reljef najranije i vrijeme prosječna klimakterijum sindrom. Međutim, u rješavanju liječnika i pacijenta na dugoročno korištenje HRT-modu je to lijek izbora - „Femoston”.

Studije su potrebne prije početka HNL u žena s dijabetesom su: Proučavanje povijesti s obzirom kontraindikacije za ZGT- Ultrazvučni pregled male taza- proučavanje mliječnih žlijezda (pregled i palpacija), mammografiya- Onkotsitologiya- mjerenje krvnog tlaka, lipida profilya- IMT- razine rang mjerenje faktora koagulyatsii- razina glikatiranog hemoglobina (HbA1c%) - proučavanje glikemijski indeksi profilya- konzultacija okulist, neurolog, nefrologa.

U žena, dijabetes bolesnika u kombinaciji s bilo kojim ginekoloških bolesti (fibroidi maternice, endometrioze, fibrocističnu bolest dojke, itd ..) Pravilnik o korištenju HRT su isti kao i za zdravih kolege. U žena koje prolaze kroz hormonsku terapiju je svaka tri mjeseca potrebno je pratiti ad držeći se jednom godišnje prsni ultrazvuk i mammografiya- određivanje razine glikiranog hemoglobina, redovito samokontrole glukoze u krvi, IMT- savjetovanje endokrinologa i oftalmologa, te odgovarajućih predavanja i grupne rasprave sigurnost i učinkovitost HRT-a.

Osim općeprihvaćene kontraindikacija za hormonsku nadomjesnu terapiju kod žena s dijabetesom: dekompenzacija dijabetes melitusa i / ili nedostatak vještina samokontrolya- ozbiljnosti vaskularnih komplikacija dijabetesa: (dijabetička retinopatija III stupnjeva (proliferacijske) - dijabetička nefropatija (Proteinurija u koraku CRF) - imaju povijest infarkta miokarda, cerebralnih poremećaja cirkulacije.

Stabilnost glikemije i glycated hemoglobina (HbA1c%), indeks tjelesne mase (BMI) za HRT u žena s dijabetesom u suradnji s prekomjernom težinom utjecaja sljedećim terapijskim pristupima: držanje ženske obrazovne razgovore o značajkama jede ponašanje u dijabetesom tipa 2, potreba da se smanji prehranu životinjske masti, sredstva za kontrolu glikemije (vezanje mjereno fizički nagruzke- smanjene tjelesne težine, kao rezultat dijete usklađenost i fizičke aktivnosti.

Prema ruskoj književnosti, analiza nuspojava HRT kod žena s dijabetesom ukazuje na njihovu nizak postotak u usporedbi s općom populacijom, zbog temeljitog pregleda prije HRT-u ovih bolesnika, te niskim postotkom korištenja. Razvoj i menopauza liječenje treba odraziti na studijskim programom terepevticheskogo žena, bolesnika s dijabetesom. Menopauza je povezana sa smanjenom stopom metaboličkih procesa, a time zahtijevaju manje kalorija za održavanje života. Osim toga, postmenopauzi je inzulin-rezistentnih stanja uključuju bazalne hiperinzulinemije, povećanje BMI.

Žene s težine postmenopauzi povećava učestalost poremećaja metabolizma ugljikohidrata (IGT, dijabetes tipa 2). Ako je broj kalorija u žena u postmenopauzi ne smanjuje fazu, najmanje 20%, to je neizbježno dobitak težine. Ako pacijent s dijabetesom tipa 2 ne pribjegavaju tjelovježbe i smanjenja prehrani životinjskih masti, povećanje tjelesne težine može dovesti do progresije inzulinske rezistencije i metabolizam glukoze stanju. Učinkovitost postupka u žena s poremećenim metabolizmom glukoze koji tijekom peri- i postmenopauznih upotrebom HRT preporučuje se za korekciju i prevenciju metaboličkog sindroma menopauze (MMS).

Odabir načina rada hormonska nadomjesna terapija (kratkoročno ili dugoročno) mora se odrediti pojedinačno u svakom slučaju, a održavanje hormonske nadomjesne terapije kod žena dugo način prikazan na državnoj naknadi subcompensation ili osnovne bolesti. Pravilno odabrani HRT kod žena s dijabetesom u peri- i postmenopauzi je učinkovit i siguran postupak za prevenciju i liječenje očitovanja menopauzalnog sindroma kao medicinski i društvenog stajališta.