Mogućnosti inducirana hipoglikemija kod pacijenata s dijabetesom na terapiji inzulina pumpe

Recenzirao klinički slučajevi izazivaju hipoglikemije Države pacijenata djece i adolescenata s dijabetesom s pogledom na korištenje hrane koja sadrži probavljivih ugljikohidrata

Hipoglikcmična država - jedna od najčešćih komplikacija dijabetes (DM) tipa 1. Pad razine šećera u krvi ispod dopuštene razine može dovesti do povrede zdravlja, tremor ekstremiteta, grčevi, gubitak svijesti, a ako nepružanje pravodobne pomoći i do smrti. Za ublažavanje tog stanja zahtijeva prijem ugljikohidrata, glukoze i / ili contrainsular hormona. Glavni kriterij ozbiljnosti hipoglikemije država je sposobnost bolesnika da se nosi s hipoglikemija vlastiti (svjetlo hipoglikemija) ili trebate pomoć, kada je potrebno uvođenje glukagon ili otopine glukoze (jake hipoglikemije) [1]. Uvođenje medicinske prakse novih analoga inzulini a moderna tehnologija Mikrodoziranje i inzulina (inzulin pumpe) kako bi se smanjila opasnost od teških hipoglikemijskih država.

Jedna od značajki djece i adolescenata je indukcija hipoglikemijski uvjetima s ciljem korištenja tih namirnica koje povišene razine glukoze u krvi kod pacijenata s dijabetesom se ne preporučuje. Dakle, s psihološke točke gledišta, oni su opravdali svoje ponašanje želju da se postigne u većem broju „željenu slatkoću” [2, 3].

Prije pojave inzulina pumpe za djecu endokrinolozima obično suočeni s uvođenjem tajne insulin putem injekcije olovke, a ograničavajući pristup njima odraslima - pomoću inzulina šprice i igle s genijalan kombinaciji s tintom. U posljednjih desetak godina, zbog brzog uvođenja inzulin pumpe u kliničkoj praksi označena promjenu tehničkih karakteristika indukcije hipoglikemije država.

Klinička Slučaj 1

Mogućnosti inducirana hipoglikemija kod pacijenata s dijabetesom na terapiji inzulina pumpe

Najjednostavniji način poticanja hipoglikemijsko stanja davanje dodatne doze inzulina preko injekcijskim perima u pozadini koristeći terapiju inzulinom pumpe.

Pacijent K., u dobi od 14, primljen je u dječjem odjelu za endokrinologiju UDKB s pritužbama nestabilna glikemije uz prevlast hipoglikcmicnc uvjetima, uglavnom u jutarnjim satima ( „fenomen”), rijetko stanje bez simptoma hipoglikemijsko znakova slijedi perzistentna hiperglikemija, povećan apetit, odsutnost menstrualnog ciklusa , povremena ukočenost u nogama. Razina glikiranog hemoglobina (HbA1c) odgovara dekompenzacije metabolizam ugljikohidrata - 12,8%.

Iz povijesti znamo da je pacijent bolestan dijabetes tipa 1 za 12 godina (s 2-godišnjaka). Manifestacija bolesti sa simptomima. Tijekom prve 4 godine od bolesti liječi inzulinom Actrapid Protafan, te smo za optimizaciju prehrane i poboljšati metabolizam ugljikohidrata preveden na inzulin analogni NovoRapid i Lantus®. Kroz pažljivu kontrolu roditelja u prvim godinama, bilo je navedeno stabilan za dijabetes kontrole glikemije (HbA1c od 7,0% do 8%). Nakon postizanja djevojkom 6 godina za bolest je počeo da se labilnu karakter, ona se pojavila tendenciju da asimptomatske hipoglikemija i hiperglikemija, zatim inzulin-otporna. U povijesti dvaju teških epizoda hipoglikemije uz gubitak svijesti, u dobi od 7 do 10 godina.

U 13 godina za bruto pogreške u prehrani i prehranu način, zbog neadekvatne doze inzulina upravlja obilježen oštrim dekompenzacije uvjet da više puta doveo do ketoacidoze. zaostajanje u fizičkom razvoju djeteta je zabilježeno u istom razdoblju. Prema izjavi, unatoč relativno niskoj razini od HbA1c 8,4%, nađeno je indirektni dokaz o teškim dekompenzacije: hepatomegalija (jetra izlaze ispod morskog marginu na 6 cm), značajan porast razine transaminaza na negativne markere hepatitisa, teške dislipidemije (ukupno kolesterol - 9,4 mmol / l, trigliceridi - 3,0 mmol / l, LDL-kolesterol - 3,6 mmol / l).

Temelju rezultata istraživanja, pacijent se sumnja da Mauriac sindrom koji se razvija kao posljedica produženog dekompenzacije dijabetesa i kronične nedostatka inzulina. Simptomatske hepatoprotectors tretmane s pozitivnim dinamike. Zatim dijabetička nefropatija je otkriveno u stupnju mikroalbuminurija (do 135 mg / l u količini od najviše 30 mg / l).

Tijekom prošle godine, s pacijentom i majčinih riječi, samokontrole kod kuće redovito vježbanje. Glikemijski indeksi su zabilježili 5-8 puta dnevno, ali vođenje dnevnika samokontrole je epizodna, a kada se uspoređuju podaci dnevnik samokontrole i metar parametara utvrđenih očite nedosljednosti. dijabetes škola djevojka u dobi od razloga nisu prisustvovali, izračun kruha jedinica bila slabo obučeni. Kod kuće, pod nadzorom endokrinologa, i majki u zajednici, su u više navrata bilo pokušaja dozu prilagodbe inzulina, međutim, protiv ove pozadini, nije bilo moguće ostvariti naknadu metabolizam ugljikohidrata.

U vrijeme prijema, pacijent je primio inzulin (inzulinski analozi Humalog i Lantus) intenziviranja načinu davanja. Dnevna doza inzulina je 76-84 jedinica (1,58-1,75 jedinica / kg / dan). Objektivan pregled privukao pažnju brojnih poprečne ožiljak na zapešću. Po riječima moje majke, oni su zbog ponovljenih pokušaja samoubojstva na pozadini domaćih svađa. Trbušni lezije Hipertrofični lipodistrofija promjena u potkožnom masti pronađene su na mjestu inzulina. Abdomen je bio povećan na volumen, prema udaraljke jetre strše ispod ruba morskog luka 4 cm. Spolni razvoj odgovara korak Tanner 5, menstruacije u dobi od 13 godina, nepravilnog ciklusa, zadnje menstruacije više od 6 mjeseci prije početka liječenja u bolnici.

Tijekom Istraživanje je pokazalo više komplikacija dijabetesa: početnih manifestacija distalni dijabetes polineuropatija, dijabetička nefropatija dodir tipa-korak 2B- mikroalbuminurii- dislipidemija sekundarnu amenoreju. Uvjeti odjeljivanja označena fluktuacije glukoze od 2.5 do 20 mmol / l. Na pozadini sličnih doza inzulina tijekom dana liječi oba hipo- i hiperglikemike države. Od riječi susjeda u odjelu povrede u prehrani su kaotično karakteristika pacijenta sama negirao ove optužbe.

Na inicijativu pacijenta majci na račun dobrotvorne fonda stečena MiniMed 754 inzulinska pumpa, čiji je prijevod je provedeno u zatvorenom prostoru (inzulinskog analoga NovoRapid). Korekcija izvodi bazalni bolusom doze inzulina kontrolirani sustav za praćenje dnevne glukoze (sustav praćenja ContinuousGlucose, CGMS), sklonost normalizaciji glikemije (indeksi od 7.5 do 12 mmol / l) zabilježen je u početnom periodu. Međutim, u nastavku, unatoč postojećim pokušajima ispraviti doze, kako bi se postigla naknadu metabolizma ugljikohidrata nije bilo moguće za dva tjedna. Prema CGMS grafički u različito doba dana, uključujući i noću, otkrila je spontano smanjuje ugljikohidrate vrhova, osnovana sustavne pogreške u prehrani i prehranu.

Dvaput noćna hipoglikemija pričvršćen na 1.8-2.5 mmol / l. Iz riječi susjedima u odjelu U tom kontekstu da je pacijent klinički se promatra svjetlo grčeve u nogama i rukama. Ovi uvjeti su prestali jesti ugljikohidrate. Na temelju toga, to je bio osumnjičen induciranu hipoglikemiju.

Kasnije djelovanjem analog inzulina Humalog je otkriven u madrac pacijenta u količini manjoj od 200 jedinica po uloška. U razgovoru djevojka priznao dodatni inzulin davati inekcijom olovke, objašnjavajući nevoljkost nekorištenja velike količine lako probavljivih ugljikohidrata po razdoblju izbor bazalni bolusa dozama. Nakon što je incident dogodio se u grani pokazni pokušaja samoubojstva s rezanjem vena na zapešću.

S majkom je djevojka intervju o potrebi uklanjanja inzulinske pumpe i vratiti se na uvođenje inzulina u načinu ubrizgavanja olovke kako bi se spriječio rizik od ozbiljnih hipoglikemijski država u budućnosti.

Klinička Slučaj 2

Osim tajnog korištenje injekcije olovke na pozadini terapije inzulinske pumpe, pacijenti često pokušavaju manipulirati inzulinskom pumpom za postizanje hipoglikemije stanja. Načini varanje drugima obično ovisi o dobi i razini inteligencije djeteta.

Pacijent D., 5 godina, zajedno s majkom otišla u dječjem odjelu za endokrinologiju UDKB puta žalio na fluktuacije glukoze u krvi, s tendencijom hipoglikemijski uvjetima tijekom dana. Razine HbA1c - 8.0%.

Iz povijesti znamo da je dijete bolesno dijabetesa tipa 1 u toku godine (od 4 godine starosti). Manifestacija bolesti sa simptomima, s ketoacidoze. Početku primili inzulina Actrapid Levemir i intenzivirati način u dnevnoj dozi od 15 jedinica više / dan (1.0 IU / kg / dan). Kod kuće, tu je stabilizacija glikemije i smanjenje dnevne potrebe inzulina na 0,2-0,4 IU / kg / dan. Kako bi se optimizirala dva mjeseca režima dana, a snaga kratkog djelovanja inzulina Actrapid je zamijenjen inzulin analognog NovoRapid-glume, što je dovelo do poboljšanja glikemije profila i uklanjanje postprandijalnihtrigliceridnih hipoglikemijski država.

Na zahtjev roditelja šest mjeseci nakon otkrivanja dijabetesa su prenesena na MiniMed inzulinske pumpe 754 (inzulinskog analoga NovoRapid) s istovremenim kontroli razine glukoze u krvi u stvarnom vremenu u kontinuiranom modu (CGMS). U takvim okolnostima, on je istaknuo poboljšanja u kontroli glikemije sa smanjenjem dnevne potrebe za inzulinom i skloni noćne hipoglikemije. Zbog stalno praćenje glikemije u modu «stvarnom vremenu» i prisutnost automatski funkcijom isključivanja pumpe, a smanjuje razinu glikemije ispod navedene vrijednosti su rijetki isključenje epizode sustav do 8-10 sati dnevno. Međutim, tijekom dana došlo je do značajnog odstupanja u glikemije profila s visokim postprandijalnihtrigliceridnih vrhova. Kontrola šećera u krvi kod kuće i vrtića održan je majka djeteta, koja je usmjerena na moguću naknadu, imao je visoku razinu znanja i usklađenost pitanja u šećernoj bolesti.

Nakon 4 mjeseca nakon što je ugradnja pumpe postao označena hipoglikemije tvrdoglav uvjetima. Prema „Priče bolus” snimljena prije ove „spontano” iz primjene inzulina u iznosu od 2,5 do 5,8 jedinica. Za usporedbu, u tom razdoblju prosječno dnevno potreba za inzulinom općenito ne prelazi 8 jedinica. Do slučajnog primjena inzulina majka djeteta je isključeno. Mama podaci pacijenta spominju epizode davanja inzulina s predstavnicima proizvođača crpki, to je sugerirao da je „spontano” inzulin može biti s obzirom na proizvodni sustav braka. Pumpa je zamijenjen jamstvom. Međutim, nakon zamjene sustava u pretincu u djetetovom spavanja razdoblju ponovno je zabilježen dozu inzulina od 4,5 jedinica. U svim slučajevima, tipkovnica pumpa bila zaključana, a, prema majci, pristup dječak na izbornik nije imao. Sve epizode hipoglikemije su uhićeni od strane velikog broja lako probavljivih ugljikohidrata.

Na temelju toga, to je bio osumnjičen inducirani hipoglikemijski stanje. U početnom razgovoru, dječak negirao ove optužbe, navodeći nesposobnost rada s pompom. Kasnije je, međutim, pod prijetnjom prijenos na pera, dijete priznao da su izvorni podaci manipulacije vrši ukloniti simptome hiperglikemije i glavobolje koje su se razvile na njihovoj pozadini. Kasnije je primijetio da na ovaj način možete dobiti neograničen broj lako probavljivih ugljikohidrata. doze inzulina su regrutirani nasumce. Intervju se provodi s djetetom. U sljedećim epizodama podataka su navedeno.

Prikaz slučaja 3

U vezi s potrebom da se prikriju svoju manipulaciju od strane roditelja, pacijenti na terapiju inzulinske pumpe u starijoj dobi, ovisno o tehničkih karakteristika pumpe može pokušati iskriviti podatke „bolusa povijesti”.

Pacijent S., 17 godina, već nekoliko godina dobila inzulin u načinu inzulinske pumpe, prva generacija MiniMed 712, c korištenjem ultra kratkog djelovanja inzulina. Iz povijesti znamo da je dijete bolesno dijabetes tipa 1 sa 7 godina. Manifestacija bolesti sa simptomima. Tijekom prve godine početka bila na pojačane inzulina režim Actrapid i Protafan i dalje - inzulin analoga NovoRapid i Levemir. U dobi od 10 godina, prvo je prebačen na inzulin pumpa 712 Paradigma (inzulinskog analoga NovoRapid), ali zbog nelagode i neugodnosti u uporabi nakon šest mjeseci na zahtjev pacijenta je oživio u načinu ubrizgavanja inzulina olovke (inzulinskog analoga NovoRapid, Levemir). Drugi pokušaj prenijeti na inzulinske pumpe također nije uspio, kad je u dobi od 12 godina je pacijent u stanju ketoacidoze je hospitaliziran u jedinici intenzivne njege, gdje je zabilježeno odsustvo primjene doza inzulina bolus za više od tjedan dana. Ove akcije dječak nije mogao objasniti. U dogovoru s roditeljima je ponovno proveden prijevod intenzivirati uvod shemu.

Kasnije, u dobi od 15 godina, na zahtjev djeteta, provodi se još jedan pokušaj za prijenos na inzulin u načinu rada pumpe. razina HbA1c prije prijenosa - 10,4%. Nakon šest mjeseci došlo je trend stabilizacije glikemije (HbA1c 7,8%) i tendencija da se čestim hipoglikemijski država. Za kontrolu ispit dječak je odveden u bolnicu. Uvjeti za separaciju, sa dovoljno prehrani hipoglikemije epizoda zabilježena na 2.5-3.8 mmol / l, država podaci osjetio klinički dječaka. U tom kontekstu, ispravka doze bazalnog bolusa inzulina s tendencijom da se smanji dnevne potrebe, međutim hipoglikemijsko stanje nastavi, uglavnom u popodnevnim i večernjim satima.

U privatnom razgovoru pacijent redovito „zbunjen”, u podacima o broju ugljikohidrata konzumira (riječi pacijentove ne odgovara unose u dnevnik samokontrole). Tijekom sljedećih promjene infuziju sustav, zajedno s liječnikom zabilježene su prisustvom nekontroliranih dodatne injekcije inzulina putem «popraviti premijera» funkcija (funkcija za pranje i punjenje za infuziju sustava, podaci se ne upisuje u „Priče bolus” - u novijim modelima pumpi Društva spomenute značajke sama se ne mogu koristiti).

U budućnosti, dječak priznao da je proveo manipulira podacima redovito kod kuće od strane roditelja s ciljem nekontrolirane uporabe proizvoda koji sadrže probavljivih ugljikohidrata.

Klinički slučaj 4

Ponekad pacijentovih roditelja, iz bilo kojeg razloga, također može izazvati hypoglycemic stanje u djece.

Pacijent M., 5,5 godina, primljen je u dječjem odjelu za endokrinologiju UDKB s pritužbama nestabilnim glikemijski indeksi. Iz povijesti znamo da je djevojka bolesna dijabetes tipa 1 sa 1,5 godina (4 godine). Manifestacija bolesti sa simptomima. Razdoblje „medeni mjesec” je navedeno. Tijekom prve godine i pol ponovljenih epizoda bolesti zabilježeni dekompenzacije za metabolizam ugljikohidrata s ketoatsidoticheskaya comas uzrokovanih neadekvatnim doza inzulina ili potpunog otkazivanja inzulina za nekoliko dana (tri hospitalizacija u različitim bolnicama tijekom ketoacidoze). U razdobljima relativne kompenzacija bolesti dnevne potrebe za inzulinom bila veća od 1 U / kg / dan.

Na drugu bolnicu u stanju teškog ketoacidoze savjetovanja o odluci djevojke su prebačeni na inzulin u načinu MiniMed 722 pumpe (Humalog inzulin analogni). U tom kontekstu, on je bio u znaku relativnog naknadu metabolizma ugljikohidrata, uz poboljšanje prosječnog dnevnog glikemije, što je smanjenje HbA1c od 18,2% (prije nego što je prebačen u pumpu) za 5,8-7,0% (nakon prevođenja).

U vrijeme hospitalizacije u dobi od 5,5 godina, djevojka pokazala pretilosti (visina 121 cm (2,58 rasta SDS) odgovara visokim, težine 32 kg (BMI 21,86 kg / m2 (SDS), 2,98 odgovara pretilosti . 2. stupanj) u razgovoru s majkom, utvrđeno je da je puna uravnotežena dijeta cura ne dobije dnevni obrok djeteta predstavljen, uz rijetke iznimke, lako probavljivih ugljikohidrata :. peciva, vafli, sok, mlijeko, šećer, čokolada, banane, grožđe, hrenovke .. itd razina HbA1c na upis - 7,3%.

isporuka inzulina je provedena u bazalni-bolus pumpe MiniMed 722 (brzodjelujući analog inzulina Humalog). Naglasak je na neuobičajeno velike prosječno dnevno potrebe za inzulinom - 44-50 jedinica / dan (1,4-1,5 U / kg / dan). Bolus doza glavnih obroka u skladu s 12-15 jedinica, uvedena je „double val”. Pokušaji da se smanji bazalnog bolusa je bio preuzet doze inzulina.

U analizi „vlastitih” i dnevnika podataka dnevne sustava za praćenje glukoze privukao pažnju često (3-4 puta dnevno) asimptomatska hipoglikemijski stanje (glikemijski indeksa do 1,8 mmol / l), a zatim hiperglikemija otporni na inzulin. Prepoznati postprandijalnu hipoglikemije obično imaju karakter, a nakon olakšanje pacijentove majke odspaja bazalnog inzulina.

U ranim godinama bolest djevojka mama već dugo vremena da ne vjerujem u prisutnosti dijabetesa, a ne mogu to prihvatiti, posljedica kojih je niska razina znanja o dijabetesa i izrazito neadekvatne skladu unatoč opetovanim provoditi obuku. Kasnije, kad je shvatila ozbiljnost ketoatsidoticheskaya država više puta pojavljuje u dijete, moja majka počela pokušati spriječiti bilo postprandijalnu glukoze u krvi raste, što je dovelo do dnevnog ponovljenog hipoglikemija. Djetetova majka je bila usmjerena na preniskim pokazatelja ciljnom razinom glukoze u danu do 4,5-5,5 mmol / L. Osim toga, s obzirom na situaciju sukoba u obitelji (duga razvod), bojala da je otac djeteta može joj oduzeti roditeljska prava ako je djevojka će biti zabilježen visoke razine glukoze u krvi.

On govori o potrebi korekcije doze inzulina i smanjuje broj hipoglikemijski događaja kako bi se spriječilo komplikacija dijabetesa (hipoglikemijsko ozljeda mozga) je provedeno s mamom. Held korekciju bazalni-bolus doze inzulina, kojima se smanjuje dnevne potrebe inzulina, rezultirala smanjenjem u iznosu od hipoglikemije.

Na temelju podataka iz kliničkih slučajeva, to je napomenuti domišljatost djece i adolescenata u identificiranju mogućnosti i načine primjene inzulina kako bi se postigla svoje ciljeve, čak i ako je maksimalna poboljšanje kvalitete života nakon prijenosa na terapiju inzulinom u modu inzulinske pumpe i, kako se čini, do potpunog isključenja načina za takav manipulacija.

U većini slučajeva, motivi za takvo ponašanje su društvene, situacijski i characterological karakteristike pacijenata. U analizi mogućih uzroka „induciranog hipoglikemije” su sljedeći:

1) stalna poboljšanje apetita mladih ljudi s ne-nadoknaditi metabolizam ugljikohidrata i kao izlaz, mogućnost „nekažnjeno” dijeta kršenja uz korištenje „željenoj slatkoće” na pozadini hipoglikemije sostoyaniy-

2) pokušaj da se samostalno nadoknaditi općeg stanja, bez značajnog pozitivnog efekta zbog niske razine znanja pacijenta o diabeta-

3) želja da privuku pažnju odraslih za njihove probleme i njihova identiteta u socijalno nepovoljnom semyah-

4) želja za poboljšanje psihološke klime u obitelji, stvarajući lažni dojam „nadoknađeno” stanje i pojavu roditelja nadati vyzdorovlenie-

5) pruža posebne euforični osjećaj od čestih hipoglikemijski stanja [2, 3].

Često svih tih razloga kombinirati kako bi se začarani krug koji sprječava djeca i mladi ljudi naći izlaz iz ove situacije. Treba naglasiti da je samo postojanje crpke ne rješava probleme inducirani hipoglikemije i zahtijeva dodatnu obuku i visoku razinu komlaentnosti po djecu i odrasle. Većina roditelja u početku oštro negativan stav o uzrocima hipoglikemijski uvjetima, uskraćujući im inducirani karaktera. Međutim, više razgovora i prekvalifikacija u „školi samokontrole”, kao i koordinirano i kooperativno djelovanje u pitanjima samokontrole uz sudjelovanje djece, njihovih roditelja i liječnika na kraju dovesti do poboljšanja dijabetesa naknade, koji omogućava dodatno smanjio rizik od izazivanja hipoglikemije.