Planiranje trudnoće u žena s dijabetesom

NY Arbat

Demidova I. Yu, MD, profesor

Grad Klinička bolnica №1 ih. NI Pirogova, HFC Medicinski fakultet, Moskva

Dijabetes mellitusa (DM) - bolest koju karakterizira nedostatak inzulina u tijelu: apsolutna, kada gušterača ne proizvodi hormon (ili stvara ga u malim količinama), ili u odnosu kada se tijelo tkiva nisu osjetljive na inzulin.

Prema američkim istraživačima, oko 4% svih trudnoća u SAD-u su komplicirani poremećaji metabolizma ugljikohidrata (oko 135 tisuća kuna. Trudnoća na godinu). U 12% žena s dijagnozom dijabetesa prije trudnoće, a 88% bolesti nastaje izravno na pozadinu trudnoće. Dakle, svi metabolički poremećaj u trudnica su podijeljeni u dvije glavne skupine: predgestatsionny dijabetes (PGSD) - dijabetes tipa 1, tip 2 dijabetes i druge vrste dijabetesa, otkriven prije trudnoće i neposredno gestacijski dijabetes melitus (GDM), identificirani u trudnoća.

PGSD - jedan od najopasnijih extragenital bolesti u kojima je visok rizik za zdravlje i život majke i fetusa. U toku mnogih kliničkih i eksperimentalnih studija nije dokazala da hiperglikemija i srodnih metaboličkih poremećaja utječu na razvoj perinatalne komplikacije poput spontanog pobačaja (SA), nedonoščadi, hipoksiju i smrt fetusa, neonatalne hipoglikemije, sindrom respiratornog distresa i kongenitalna malformacije (CDF) u djece, često je nespojiva sa životom. Majke s češćim PGSD hidramnion, infekcije mokraćnog sustava, preeklampsije, razvoju i progresiji vaskularnih komplikacija dijabetesa tijekom trudnoće. S obzirom na gore navedene razloge, kao i loše ishode trudnoće u 30-50% slučajeva, do 80-ih godina. prošlog stoljeća, liječnici pozvao žene da se izbjegne trudnoća PGSD. U slučaju trudnoće poboljšati metabolizam u majke i smanjiti rizik od perinatalnih komplikacija u fetusa žene proveo gotovo cijelu trudnoću u bolnici pod stalnim nadzorom specijaliziranog tima.

Trenutni pristup problemu trudnoće s dijabetesom dramatično promijenila. Pojava „škola pacijenata s dijabetesom”, nove tehnologije u proizvodnji visoko genetski modificiranog humanog inzulina i kvalitetu samokontrole sredstvima (glukometre: entrast, elite, Esprit, glyukoker, mikrolet, super glyukokard 2, Accu-Chek, PG-02-satelit, smartsken, One touch plus akkutrend GC) omogućila obuku pacijenata s dijabetesom upravljati njihovu bolest, odnosno terapija inzulinom u pravodobno ispraviti fleksibilno, ovisno o rezultatima samokontrole i postići stabilnu naknadu od dijabetesa.

Pokazalo se da optimizirati kontrolu glikemije, detekciju i stabilizaciju kasnih komplikacija dijabetesa i srodnih bolesti davno prije začeća značajno smanjiti učestalost PPS, SA, perinatalne bolesti, komplikacija u trudnoći, i spriječiti napredovanje vaskularnih komplikacija dijabetesa u tom razdoblju. U tom smislu, treba održavati blizu normalnog metabolizma više nije u dvojbi. Godine 1992., Europska podjela International Diabetes Federacije preporuča se provoditi obvezno usavršavanje pregravid sve žene s PGSD.

takva stvar kao „planiranje obitelji” U civiliziranom društvu, sasvim je uobičajena. U Rusiji, samo u posljednjih nekoliko godina, žene, a ne sve, počeo se unaprijed brinuti o zdravlju svojih potomaka i tražiti specijalizirane medicinske skrbi prije trudnoće. Bolesnici s PGSD nažalost, nisu iznimka. U tom smislu, najvažnija zadaća endokrinolozima i opstetričara je identifikacija i orijentacija žena reproduktivne dobi s PGSD na pregravid treninga.

Žene s PGSD da u skoroj budućnosti ne planira trudnoću trebaju biti izričito upozoren svih mogućih komplikacija vezanih uz trudnoću dekompenzacije metabolizma ugljikohidrata. Svaki od njih treba raspraviti i pojedinačno pokupiti moderan pouzdanu metodu kontracepcije za razdoblje potrebno za postizanje naknadu DM. Valja naglasiti pacijenta pozornost na činjenicu da je kontracepcija može otkazati samo u odnosu na pozadinu stabilne kompenzacije dijabetesa, koji se mogu ocjenjivati ​​samo na razini glikoziranog hemoglobina (HbA1c). Trenutno HbA1c je jedini objektivni kriterij naknade metabolizma ugljikohidrata u zadnjih 6-8 tjedna prije njezine definicije. Prema posljednjim preporukama American Diabetes Association, prosječni HbA1c neposredno prije trudnoće ne smije biti veća od 5,8%. Sve žene trebaju biti informirani o postojećim specijaliziranim centrima „Trudnoća i dijabetes” na području gdje žive, imaju adresu i telefonske centara.

Što se tiče žena s PGSD koji planiraju trudnoću u bliskoj budućnosti, trebali bi se fokusirati na posebno obrazovanje i sveobuhvatno liječnički pregled.

Plan liječenja i pripremiti za trudnoću

trening

Treba razgovarati s pacijentom i njezin partner glikemijski ciljeva tijekom trudnoće, uloga samokontrole i redovitom studiju HbA1c, rizik za majku i dijete. Treba poticati da ide u školu, „Trudnoća i dijabetes”, čak i ako je žena nedavno je studirao na fakultetu sa šećernom bolesti. Tijekom trudnoće žensko tijelo se stalno mijenja, zahtijeva specifična znanja potrebna kako bi se fleksibilno reagirati na sve manifestacije bolesti, kao glavni faktor rizika za komplikacije trudnoće nije trajanje dijabetesa, a njegova kvaliteta naknadu od začeća do rođenja. Izravna pomoć u održavanju stabilne kompenzacije dijabetes može imati bračnog druga, pa potičemo suradničko učenje.

Osim teorijskog osposobljavanja potrebno provjeriti pacijentovo samokontrole tehniku ​​baždarenje mjerača (entrast, elite, Esprit, glyukoker, mikrolet, super glyukokard 2, Accu-Chek, PG-02-satelit, smartsken, One Touch plus akkutrend GC), procijeniti, koliko dobro pacijent ovladao algoritam inzulina, test kit i tehnika inzulin. Također, budite sigurni da nam govore o suvremenim metodama primjene inzulina: PEN (pero-nova, B-D olovka, Huma-pen), inzulin brizgaljke (Innova s ​​ugrađene memorije), inzulinskih pumpi (Medtronic). S partnerima trebali raspraviti i dovode u pitanje moralni i etički plan, ako oni igraju ulogu u liječenju dijabetesa i upravljanje trudnoće, kao i utjecati na financijski aspekt problema. Ponovljeni svakodnevno mjerenje glukoze u krvi (test trake - smartsken Juan dodir, akkutrend - glukoze diskovi Glukoza Esprit glyukoker, betachek, glyukostiks, diaglyuk, diastiks, glyukofan, uriglyuk) acetonuria (ketostiks, ketofan, uriket) drži dodatna istraživanje trudnica s dijabetesom zahtijevaju određene materijalne troškove, koji se također se moraju uzeti u obzir kada se planira trudnoća.

liječnički pregled

Kompleks ginekološki pregled: prsni ultrazvuk, brisevi za infekcije, spolno prenosivih bolesti, Papa atipična kletki ako je potrebno pregled i liječenje partnera.

Sveobuhvatna opći liječnički pregled: klinički i biokemijski testovi krvi, urina, krvi na AIDS, RW, HBS-Ag i HCV-Ag.

Genetičko savjetovanje, ako je povijest prirođenih malformacija i / ili suprug je bolestan od dijabetesa tipa 1.

Sveobuhvatni pregled očiju: fundusa pregled uz obaveznu proširenje zjenice, ako je potrebno - nošenje laserska fotokoagulacija (LFC) mrežnice. Rizik od napredovanja dijabetičke retinopatije (DR), u trudnoći se smanjuje kompenzaciju dijabetesa i fizikalnu terapiju provesti prije začeća. Prisutnost DR nije kontraindikacija za trudnoću.

Kompleks bubrežnih ispit: analiza mokraće dnevno mikroalbuminurija (OMA) uzorak Reberga na nechyporenko urina, ako je potrebno - urinokultura sterilnost i osjetljivosti na antibiotike. Žene s insuficijencije bubrega (kreatinin u plazmi &ge- 3 mg% i klirens kreatinina &le 50 ml / min, proteinurija veći od 2 g / dan), i trudnoća kontraindicirana moguće samo na pozadini stabilizacije nakon transplantacije bubrega. Pacijenti s više blagi oblik dijabetičke nefropatije (DN), bubrega za vrijeme trudnoće može pogoršati do 8,30%, a opseg NVCG ne mijenja, tako mikroalbuminuricheskaya ili albuminuricheskaya NAM faza nije kontraindikacija za trudnoće, ali povećava rizik preeklampsije je druga polovica. Također, čak i prije začeća treba prepoznati i liječiti bakteriurije, koje često mogu biti asimptomatski žene s PGSD i uzrokuju infekcije mokraćnog sustava u trudnoći.

Kompleks neurološki pregled. Prisutnost autonomnu neuropatiju, koja se pojavljuje kao gastropareze, nepotpunog pražnjenja mjehura, ortostatske hipotenzije, neobjašnjen hipoglikemija može značajno otežati liječenje dijabetesa tijekom trudnoće. Trenutno apsolutna kontraindikacija za trudnoću je teško gastroenteropatija: gastropareza proljev.

Sveobuhvatna srčani procjena u trajanju dijabetesa > 10 godina, što povećava rizik od smrti majki tijekom trudnoće za bolesti koronarnih arterija. To uključuje elektrokardiogram (kardio, Schiemer EKG, EKG Fukuda „Axion”), ehokardiografiju, provedbe ispitivanja opterećenja (ergometar testa, bicikl).

Budite sigurni da sve žene trebaju provjeriti krvni tlak što su hipertenzija (AH) se mogu pratiti dijabetes ili je komplikacija. U bolesnika s dijabetesom tipa 1 hipertenziji zbog Nam, koja se očituje mikroalbuminurije ili albuminuriju. Pacijenti s dijabetesom tipa 2 često su povezani bolesti poput hipertenzije. Dakle, hipertenzija je jedan od glavnih problema za žene s PGSD, posebno za one s mikroalbuminurija zabilježen prije trudnoće. Kontinuirano praćenje i kontrolu povišenog krvnog tlaka prije trudnoće smanjuje rizik od napredovanja DN, DR, poremećaje cerebralne i koronarnim arterijama. Posebna se pažnja posvećuje odabiru adekvatne hipotcnzivnog terapije kao najčešćih lijekova za dijabetes - (. Enap, tritatse, enalapril, prestarium, renitek i dr) angiotenzin konvertirajućeg enzima - za vrijeme trudnoće ne primjenjuje. &beta - blokatori (atenolol, propranolol, obzidan, lokren itd.) i diuretika (furosemid, hidroklorotiazid, triampur, diakarb) imenuje samo pod liječničkim nadzorom, ako su prednosti njihova korištenja nadmašuju rizike za razvoj fetusa.

Ispitivanje funkcije štitnjače: stimuliranje razina tiroidni hormon (TSH), slobodni T4 i štitnjače peroksidaze antitijela (protutijela na TPO), u svih bolesnika s dijabetesom tipa 1 (- drugima na indikacije). Autoimuna bolest štitnjače često prate dijabetes tipa 1 i od sebe može izazvati komplikacije za majku i fetus.

Liječenje urogenitalnih infekcija, postizanje stabilizaciju komplikacija dijabetesa (DN, DR, perifernog i autonomnog polineuropatija, hipertenzija), i druge bolesti, a ne extragenital apsolutnom kontraindikacija za trudnoću.

Dakle, mogućnost trudnoće u žena s PGSD odlučio u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate istraživanja, a nakon susreta s pacijentom i obitelji. Žena s PGSD, planirate trudnoću treba dobiti pravovremenu i kompetentnih zdravstvenih djelatnika informirani preporuku o vjerojatnoj toku trudnoće u odnosu na konkretnom slučaju, pogotovo ako su označene vaskularnih komplikacija dijabetesa. Proliferativna retinopatija trenutno nije kontraindikacija za trudnoću, međutim, opasnost od proklizavanja mrežnice odred u prisutnosti ove komplikacije je sigurno tamo. Sama trudnoća ne uzrokuje napredovanje DN, ali prolazan poboljšanje proteinurije i smanjenje klirensa kreatinina tijekom trudnoće utječe na rast perinatalne smrtnosti.

Ishemijske bolesti srca rezultati u povećanju smrtnosti majki i gubitak vida, ili potrebu za kontinuiranim dijalizu značajno zakomplicirati nakon poroda brigu o novorođenčadi i same majke. Dakle, mogućnost trudnoće u žena s PGSD je utvrđeno postojanje teške vaskularnih komplikacija treba uzeti u obzir tek nakon temeljitog pregleda i razmatranja svih medicinskih i psihosocijalnih ograničenja.

pregravid priprema

Prije trudnoće tijekom pregleda i liječenja komplikacija dijabetesa treba postići naknadu (tablica. 1). To je moguće na pozadini pojačanog hipoglikemijsko terapije (dijeta terapije završio vježbanja, samokontrole glikemije - barem 7-8 puta dnevno) za način rada više ubrizgavanja, rekombinantni humani inzulin (NovoRapid, novoMiks 30. Humulin, humani inzulin, Insuman Rapid, Monotard, pensulin Actrapid).

Kriteriji za dijabetes naknadu za trudnice i žene planiranje trudnoće

Žene s dijabetesom tipa 2 primaju oralnim hipoglikemicima (Glucophage metformin, siofor, novonorm) pretvore se inzulina rekombinantni humani inzulin otkazati kontracepcije.

Nakon dijabetesa naknadu trening, ispita i ciljeve, stabilizirati svoje kasne vaskularnih komplikacija i liječenje oportunističkih bolesti može otkazati kontracepciju. Za smanjenje rizika od malformacija živčanog sustava fetusa sve žene su dodijeljeni folne kiseline 0,4 mg / dan, i kalij jodid (100 jodid jodomarin 200- 100, 200- 200) yodostin mikrograma / dan u odsutnosti kontraindikacija.

Ako u roku od jedne godine nije došlo do trudnoće, potrebno je dodatno ispitivanje par na programu „neplodnosti”.

Protokol trudna s promatranjem PGSD prikazan je u tablici 2.

Istraživanja provedena tijekom trudnoće i njihova periodičnost

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

metoda frekvencija

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Konzultacije endokrinologaKazhdye 2 tjedna, počevši od 29. tjedna trudnoće - tjedni

Konzultacije opstetričar-ginekologaKazhdye 2 tjedna, počevši od 29. tjedna trudnoće - tjedni

Analiza klinički kroviKazhdye 2 tjedna

Biokemijska analiza kroviKazhdy tromjesečju, kada albuminuricheskoy NAM - svaka 4 tjedna

Sveukupno analiza mochiKazhdye 2 tjedna

MikroalbuminuriyaKazhdy tromjesečju

HbA1cKazhdye 4-6 tjedana (meta - 20% manje od gornje granice)

FruktozaminIskhodno i 2 tjedna nakon promjene inzulina krug na nezadovoljavajuće razine

HbA1c

OftalmoskopiyaKazhdy tromjesečju nakon rođenja (ako je potrebno češće promatranje oftalmolog i vođenje laserom koagulacija na mrežnici napredni naznake)

Alfa fetoprotein16-17-og tjedna trudnoće, najviše informativan vrijeme za trudnice sa PGSD- u trudnoći mogu biti lažno negativni rezultati studije

ultrazvuk:

1. vizitUstanovlenie trudnoća, njegov položaj

16-20-I nedVyyavlenie velike malformacije

22-24-I nedEhoKG fetus

28. nedKazhdye 2 tjedna - dinamika razvoja fetusa, Doppler, procjena fetoplacentarni kompleksa

KardiotokografiyaS 32. tjedan - svaki tjedan (više ako je potrebno)

Analiza mokraće po Nechiporenko, bakteriološke urinokulture, drugi testovi ako je naznačeno

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

trening Rezultati pregravid

Da bi se procijenila učinkovitost programa obuke pregravid sve pacijente s dijabetesom tipa 1 uočenih u središtu „Dijabetes i trudnoća” u bolnici № 1 im. NI Pirogova u Moskvi za razdoblje 1998-2002., Podijeljeni su u sljedeće skupine.

Grupa A - 24 pacijenata u dobi od 21 do 35 godina (25,7 ± 3,5), obratite se Centru prije trudnoće i prošlih pregravid treninga.

Skupina B - 246 pacijenata u dobi od 17 do 41 godine (25,0 ± 4,9), koja se odnose na Centru o trudnoći.

Glavna značajna razlika bila je činjenica da su pacijenti u skupini A češće obučeni u „Školi dijabetesa”, uključujući u „školi trudnoće planiranje s dijabetesom tipa 1.” Još jedna značajna razlika između grupa bile su stabilne dijabetes naknadu u skupini A i prije začeća i tijekom trudnoće.

Razina Dinamika HbA1

Kao što se može vidjeti iz tablice, uočene su značajne razlike u razini HbA1c između tromjesečja trudnoće u skupini A, što ukazuje na stabilan dijabetes naknadu u ovoj skupini tijekom trudnoće.

U vrijeme statističke analize Grupe A trudnoće rezultiralo 24 (100%), dok je u skupini B u 237 (96,3%) bolesnika. U skupini A, svi trudnoća rezultiralo živorođenih. Nije bilo nijednog slučaja CA, razvoj trudnoće i kongenitalne malformacije fetusa. U skupini B u 55% slučajeva (22.4 [&hi-2 = 5,43]) trudnoća je prekinuo: 48 žena zbog medicinskih razloga (uključujući 7 slučajeva na trudnoću u razvoju i 5. - u svezi s uočenim fetusa kongenitalnih malformacija koje nisu u skladu sa životom). U 7 žena došlo CA u različitim fazama trudnoće.

Progresija kasnih komplikacija dijabetesa u skupini A je izbjegnuta zahvaljujući pravovremenoj dijagnostici i liječenju. Dakle, u 3 žene preko proliferativna retinopatija je izvedena izravno na mrežnicu LFK fazi planiranja trudnoće. DR napredovanje tijekom trudnoće u skupini B opažena u 24 (9,8%), što je zahtijevalo žena hitna za vježbanje terapije. Napredovanje u DR bio razlog za prekid trudnoće u skupini B u 14,7% slučajeva (5 od 55).

Pojava hipertenzije (ili napredovanje) za vrijeme trudnoće je navedeno u obje skupine. Može se zaključiti da je pravodobno dijagnosticiranje i liječenje hipertenzije, kao i sprečavanje progresije DR u skupini A u skladu s protokolom za trudnice s dijabetesom pomoglo stabilizirati te komplikacije i produžiti trudnoću.

U skupini A u 20,8 hydramnion navedeno% slučajeva (5 od 24) - na taj način, ovaj lik bio je značajno niži nego u skupini B, gdje je došlo u hydramnion 55,7% trudnica (102 od 184) [&chi-2 = 8.84].

infekcija mokraćnog trakta u skupini A nađeni su u 8% žena (2 od 24), a u skupini B - 15,4% (38 od 246) [&chi-2 = 3,56].

Perinatalna gubitak u skupini B je kako slijedi: fetalni uginuće 6 (3,3%) slučajeva, poroaja fetalna smrt - 4 (2,2%) i postnatalni smrti u novorođenčadi 7 (4,1%) slučajeva.

Svi identificirani CDF (prirođene malformacije) dogodio se samo u skupini B, a pet ih je nespojiva sa životom. Te uključuje 3 kongenitalne bolesti srca, hypospadias i hidronefroza desne bubregu fetusa (HbA1c u I tromjesečju - 8,9%).

U vezi s raznim manifestacijama dijabetičke fetopathy (nezrelost, sindroma respiratornog distresa, neurološki poremećaji, i tako dalje. D.), praćenje njegu u bolnicama zahtijevaju specijalizirana pedijatrijsku neonatalna 12,5% (3 od 24) u skupini A i 43,7% djece ( 73 od 167) u skupini B [&chi-2 = 3,65].

Od prezentirani rezultati istraživanja navedeno, možemo izvući slijedeće zaključke.

Kad dijabetes naknada i stabilizacija njegovih kasnijih komplikacija u fazi planiranja trudnoće, na svojoj mjeri i za vrijeme poroda značajno smanjiti perinatalni mortalitet, učestalost kongenitalnih malformacija, CA, razvoj trudnoće, hidramnion, infekcije mokraćnog sustava. Također smanjuje učestalost makrosomije i neonatalnog postotak nezrelosti smanjuje potrebu za tretmanom u sljedećem koraku u potomaka majki s dijabetesom.

Kako bi se osigurala stabilnu naknadu od dijabetesa tijekom trudnoće, žena mora proći PGSD pregravid pripremu i tijekom trudnoće promatranom posebnim protokolom pravovremeno prepoznati i liječiti različite komplikacije dijabetesa i trudnoće.

Članak je objavljen u časopisu "liječnik",