Kombinirane terapije i hipoglikemijsko sposobnost postizanja dugoročno naknadu metabolizam ugljikohidrata u pacijenata s dijabetesom tipa 2 mellitus

dijabetes mellitus Ona je i dalje težak teret na nacionalnim zdravstvenim uslugama, kao jedan od glavnih uzroka ranog pobola i visokom stopom smrtnosti. Štoviše, unatoč usvajanja u većini zemalja nacionalnih programa za borbu protiv šećerne bolesti, njegova učestalost i njegova učestalost i dalje rasti, ne samo među stanovništvom starijim od 40 godina, ali i među tinejdžerima i uzrastu [1]. Tako je, prema WHO, to je sada u cijelom svijetu postoji više od 200 milijuna ljudi s dijabetesom. Stručna procjena provodi autoritativni dijabetologa svijetu, sugerira da će do 2010. godine u svijetu će biti više od 230 milijuna, a do 2025. godine - 300 milijuna ljudi s dijabetesom, od kojih oko 90% su pacijenti s dijabetesom tipa 2 na u stvari, ovi podaci o rasprostranjenosti i učestalosti dijabetesa mogu biti podcijenjeni, jer oko 50% bolesnika s dijabetesom ostaju nedijagnosticirana i stoga ne dobijete antidijabctičko terapiju i održavanje stabilne hiperglikemije, koja stvara povoljne uvjete za razvoj vaskularnih komplikacija dijabetesa [2].

Glavni cilj borbe protiv dijabetesa je ne samo smanjenje incidencije i prevalencije bolesti, ali i značajno smanjenje učestalosti krvnih žila komplikacije dijabetesa, što uzrokuje visok morbiditet i mortalitet u odraslih bolesnika i radne dobi.

Mehanizama inicijacije i progresiju vaskularnih komplikacija dijabetesa primarnu ulogu u kroničnom hiperglikemijom pripada ili nedostatak kompenzacije metabolizma ugljikohidrata. To se jasno potvrđuje studija American Diabetes Association, čiji su rezultati predstavljeni u 1993. na 53. kongresu Udruge u Las Vegasu. Ova studija, poznata u literaturi kao DCCT ili „kontrolu dijabetesa i komplikacija ocjenu” za 10 godina i posvećena proučavanju razvoja i brzini progresije vaskularnih komplikacija u bolesnika dijabetes melitus tipa 1 ovisno o stupnju kompenzacije dijabetesa pokazala da je stroga kompenzacija dijabetes omogućava osnovnu prevenciju retinopatije 76% - sekundarna prevencija retinopatija - 54% - Klinička neuropatija - 60% - nestanak mikroalbuminurije - 39% i albuminurija - 54% [ 3]. U drugim studijama [4, 5], utvrđeno je da je deregulacija glukoze i da produljeno hiperglikemija Je isti faktor u inicijaciji i progresiju vaskularnih komplikacija u pacijenata s dijabetesom tipa 2.

C svjetlo novih podataka o odnosima između države naknadu metabolizam ugljikohidrata i učestalosti vaskularnih komplikacija dijabetesa su revidirani kriterije za naknadu metabolizam ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom, koji su predstavljeni u tablici 1.

Tablica 1. Preporuke za dijabetes upravljanje

Od pojavljivanja u tablice podataka, jasno je da su gotovo svi nacionalni dijabetes udruge, WHO i Svjetska Dijabetes Federacije preporučuju za održavanje „strogu” naknadu za metabolizam ugljikohidrata u kojima je razina glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) u krvi iznosila bi <7 или <6,5 или даже ниже 6,5% (при норме 6,0%). В консенсусе, разработанном в 2006 г. АДА и ВФД, подчеркивается, что показатель HbA1c>7,0% следует рассматривать как недостаточную компенсацию углеводного обмена у больного сахарным диабетом типа 2 и как необходимость принятия конкретных действий по улучшению лечения для достижения снижения этого показателя до <7,0% [11].

Takve „tvrdih” preporuke za kontrolu metabolizma ugljikohidrata su rezultat provedenih UKPDS rezultata prospektivne studije jasno pokazuju da je smanjenje HbA1c od 1% ukupne smrtnosti kod dijabetesa tipa 2 smanjuje se za 21%, rizik mikrovaskularnih komplikacija - 37 %, i infarkt miokarda - 14% [12].

U dijabetesa tipa 2, osim kontroli metabolizma države ugljikohidrata u bolesnika, potrebno je provesti nadzor i metabolizam lipida. Dakle, American Diabetes Association (2007) preporuča se za odrasle osobe s dijabetesom, biokemijski parametri ukazuju na dijabetes upravljanje, koji su prikazani u tablici 2.

Tablica 2. Kriteriji plaćanja dijabetes odrasli

Treba imati na umu da je cilj održavanje glukoze u krvi i lipida treba biti individualiziran, osobito za trudnice, djecu i starije bolesnike. Manje intenzivna kontrola glikemije u bolesnika pokazuje prisutnost čestih i izrečenih hipoglikemijski uvjetima. Želja za obavljanje intenzivniji kontrolu dijabetesa kako bi se smanjila učestalost i ozbiljnost mikrovaskularnih komplikacija može biti povezana s povećanom stopom izraženih slučajeva hipoglikemija.

Adekvatnost terapiji dijabetesa ostaje najpreči problem, jer je utvrdio da je hiperglikemija polazna točka mnogih patogenetskih mehanizama koji pridonose razvoju vaskularnih komplikacija. Održavanje „strogi” naknada dijabetesa, odnosno očuvanje normalnih (ili blizu normalnog) koncentracija glukoze u krvi za dugo vremena je stanje u kojem upravlja odlaganje ili vrijeme odgode pojave kasnih komplikacija dijabetesa i njegove provedbe primarne sprječavanja vaskularnih komplikacija.

Osim toga, pretpostavlja se, a svrha terapije za praćenje krvnog tlaka (BP) i održavanje performansi u BP <130/80 мм рт.ст.

Liječenje dijabetesa je složena i uključuje sljedeće komponente:

- dijeta;

- Diplomirao vježbe;

- edukacija pacijenta, samokontrola status metabolizam ugljikohidrata i psihološke prilagodbe na bolest;

- upotrebu hipoglikemicima;

- prevencija i liječenje kasnih komplikacija dijabetesa.

Dijeta, vježbanje, samokontrola status metabolizma ugljikohidrata, psihološka prilagodba na bolest i promjene načina života jedan je od osnovnih uvjeta za kompenzaciju dijabetes i održavati ispunjen život s ovom bolešću. Glavna svrha prehrane i životnog stila je smanjenje i normalizacija tjelesne težine, poboljšana kontrola metabolizma ugljikohidrata i smanjiti rizik od vaskularnih komplikacija. Dijeta i vježbanje su sastavni dio liječenja dijabetesa tipa 2. Svrha dijetalnoj prehrani, i druge aspekte ne-ljekovitih tretmana je:

- održavanje normalne tjelesne težine;

- za postizanje i održavanje optimalnog metaboličkog stanja bolesnika s dijabetesom, uključujući prije svega ugljikohidrata i lipida da bi se spriječila ili smanjila rizik mikro i makroangiopatija;

- održavanje krvnog tlaka unutar normativnih parametara za dotičnog perioda starenja, također je potrebno da se smanji rizik od angiopatije;

- prevencija i smanjenje brzine razvoja kasnih komplikacija dijabetesa, kao i za prevenciju i liječenje pretilosti, kardiovaskularnih bolesti, dislipidemije, hipertenzije i nefropatije;

- postići primjerenu kvalitetu života, zdravlja i tjelesne aktivnosti.

Ako je nemoguće postizanje ciljeva pomoću tih mjera preporučene nosa lijekove hipoglikemicima, koji su predstavljeni s nekoliko skupina:

- lijekovi koji djeluju na smanjenje gotovo isključivo apsorpciju glukoze iz gastrointestinalnog trakta (akarboza, meglitol et al.);

- bigvanide (metformin et al.);

- sekretogeny inzulina prikazani su sulfonilureje (glibenklamid, glipizid, gliklazid, glimepirid i Gliquidon) i glinide - derivata amino kiseline (repaglinidom i nateglinid);

- sensitayzery inzulin ili glitazoni ili tiazolidindioni (roziglitazon i pioglitazon).

Za dugo vremena kao oralne terapije lijekovima je preporučeno secretogenic aplikaciju koja je primijenjena u kliničkoj praksi. Rezultati prospektivne studije UKPDS, održava na 10 godina [4,5], predlažu da pacijenti sa novodijagnosticiranim dijabetesom tipa 2, neovisno o podlozi intenzivne hipoglikemijsko terapije (sulfonilureom, metforminom, s inzulinom i) koji su postigli cilj kompenzacijske parametara ugljikohidrata, smanjuje rizik od razvoja mikrovaskularne komplikacije za 25%, dok se smanjuje rizik od razvoja retinopatije - 21% i mikroalbuminurija - 34% u usporedbi sa skupinom pacijenata koji su tradicija Zion hipoglikemijsko terapija. Treba naglasiti da je, zajedno sa smanjenjem rizika mikroangiopatije u bolesnika koji su primali intenzivnu sniženje glukoze terapija smanjuje rizik od razvoja makrovaskularne komplikacije, uključujući infarkt miokarda - 16%. Međutim, praćenje stanja metabolizma ugljikohidrata o sadržaju HbA1c u krvi ovih pacijenata za 3 godine utvrđeno da razlike u kompenzaciju metabolizam ugljikohidrata zabilježena u pacijenata tretiranih s intenzivnim i konvencionalne terapije za sniženje glukoze briše, te dvije skupine bolesnika s razinom HbA1c u krvi je isti [13]. Rekao zbog funkcije B-stanica je pokazala smanjenje kao istraživanje UKPDS [14] i zatim rada [15-17]. Te [14] i druge studije [18] ostavljena najvjerojatnije pretpostaviti da pozadina dijeta povredu izlučivanja inzulina B-stanicama otočića pankreasa kod pacijenata s dijabetesom tipa mellitus 2 dolazi u najranijih stadija bolesti, pa se ti nedostaci se javljaju u gotovo 15 godina prije kliničke manifestacije dijabetesa. Daljnja potvrda ove pretpostavke o progresivno smanjenje funkcija B-stanica u pacijenata s dijabetesom tipa 2 su podaci UKPDS studija [19] su pokazali da u bolesnika nakon 3 godine nakon početka primjene antihiperglikemičnu lijeka kao monoterapija velike poteškoće u održavanju naknadu (stupanj HbA1c <7%) углеводного обмена в пределах целевых показателей. Так, через 3 года с начала монотерапии (диета, препараты сульфонилмочевины, метформин или инсулин) лишь у 50% наблюдаемых больных удавалось поддерживать необходимую компенсацию сахарного диабета, а спустя 9 лет - лишь у 25% больных, продолжающих находиться на монотерапии, содержание HbA1c в крови продолжало оставаться в пределах допустимых значений, т.е. <7%. Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у наблюдаемых больных на монотерапии было достаточным основанием для дополнительного назначения других пероральных сахароснижающих препаратов и проведения таким больным комбинированного лечения, т.е. одновременного применения секретогенов и бигуанидов (метформин).

Klinička praksa potvrdila mogućnost kompenzacije očuvanja metabolizam ugljikohidrata dugo u pacijenata s dijabetesom tipa 2, s metforminom u kombinaciji sa sulfonilurejom [20] i metforminom nateglinida [21, 22], koji za vrijeme tretmana kod 45-70% pacijenata razinu spoja HbA1c se održava na razini ispod 7%.

Osim toga, u drugim učinkovitost studijama kombinirane terapije (gliburid + metformin), u usporedbi s monoterapijom te iste pripravke bio čak i veći, i gotovo 80% takvih pacijenata HbA1c sadržaj manji od 7% u krvi ne traje dugo vremena [23].

Veća učinkovitost kombinirane terapije s obzirom na činjenicu da je učinak na sniženje glukoze u krvi i izlučivanje inzulina metformina je različit. Ako sulfoniluree i glinide (derivati ​​aminokiselina) pridonijeti sadržaju inzulina (hiperinzulinemije) u serumu, čime se smanjuje otpornost na inzulin, na sniženje glukoze u učinaka metformina uzrokovane nekoliko mehanizama, uključujući smanjenje Stopa proizvodnje jetri glukoze smanjenjem glukoneogeneze inhibicijom lipidne peroksidacije i povećanje perifernog iskorištavanje glukoze, zbog učinka aktivacija signalne puteve postreceptor I i inzulin povećati aktivnost transporter glukoze prezasićenost-1 zasićenost-3 i zasićenost-4, pomaže da se poveća prijenos glukoze u endotelu, žilama glatkih mišića i srčanog mišića. Osim toga, pod utjecajem metformina povećava iskorištenje glukoze crijevnu sluznicu, što rezultira smanjenjem koncentracije glukoze u portalne vene sustava. U slučaju kombinirane terapije hipoglikemičkih poboljšanja učinkovitosti tretmana je rezultat dodatka koraka i metforminom secretogenic mehanizama.

Kombinirana terapija može se provesti istovremeno primjenu lijekova glibenklamid i metformin, što uzrokuje kod nekih pacijenata negativne psihološke reakcije. Farmaceutski Company „Berlin-Chemie” razvijen prvi Spojeni oralna hipoglemična sredstvo Glibomet sadrži jednu tabletu od 2,5 mg glibenklamida i 400 mg metformin. Studija o učinkovitosti i sigurnosti Glibometa je provedeno u više centara studija (Zavod za endokrinologiju, Medicinski fakultet MMA Sečenova -... Glavni istraživač dopisni član Akademije medicinskih znanosti, profesor GA Melnichenko- Zavod za endokrinologiju FPPO u MMA . Sečenova. - prof MI Balabolkin i Enz RAMS -. prof Antsiferov MB), na kojoj su sudjelovali 60 pacijenata (21 muškaraca i 39 žena) koje pate od dijabetesa tipa 2 u dobi od 56 godina, 6 ± 7,9 godina, trajanje bolesti 6,5 ± 4 godine.

Iako je prethodno provesti različitim oralnim hipoglikemicima terapije stanje metabolizma glukoze u pacijenta ispitana je dekompenziranoj (post glikemije - 9,3 ± 2,4 mmol / l, a na razini HbA1c - 7,9 ± 1,2%). Glibomet primjenjuje u dozi od 2-4. Pi / dan. (Obično u dvije faze - u jutro i na večer, u rijetkim slučajevima - 3 puta na dan), ovisno o stanju metabolizma ugljikohidrata i prethodne terapije, a nakon toga jednom tjedno titriranje doze pod kontrolom metabolizam ugljikohidrata stanju. Trajanje liječenja je 12 tjedana. Utjecao Glibometa poboljšati opće stanje bolesnika, što je popraćeno statistički značajnim smanjenjem kraju promatranja kontrolira glukoze natašte od 9,3 ± 2,4 8,4 ± 2,3 mmol / l (p<0,05), а содержание HbA1c в крови при этом также снизилось с 7,9±1,2 до 7,3±0,8%. К 12-й неделе отмечалось значительное увеличение доли больных, имевших удовлетворительный уровень гликемии натощак, т. е. ниже 7,8 ммоль/л. Следует отметить, что достоверное снижение HbA1c наблюдалось во всех возрастных группах, в т. ч. у больных старше 60 лет (7,8±1,1% исходно- 7,0±0,9% в конце исследования, р<0,001). Кроме того, на фоне приема препарата Глибомет увеличения массы тела не наблюдалось: средний индекс массы тела до начала исследования составлял 30,6±3,8 кг/м2, в конце исследования - 30,3±3,9 кг/м2. Более чем у половины больных (33 человека) наметилась тенденция к снижению массы тела. Все эти факты могут быть связаны со снижением гиперинсулинемии. Более детальные результаты проведенного исследования были представлены в недавно опубликованной работе [24]. Появление нежелательных явлений (диспепсия, неприятные ощущения в эпигастральной области) было отмечено лишь у девяти пациентов. Данные явления носили легкий, преходящий характер и не становились причиной прерывания лечения ни у одного из пациентов. Для предупреждения возможности развития подобных явлений необходимо назначать препараты с минимальных доз, постепенно увеличивая их до терапевтических.

Kombinirana terapija uz poboljšanje kvalitete života kod pacijenata bilo je dobro podneseno, zbog smanjenja broja istovremenog prijema tabletiranim pripravcima, a poboljšanje naknadu metabolizam ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom tipa 2.

Ovi podaci pokazuju veću učinkovitost kombinirane terapije oralnih antidijabetika droge u odnosu na monoterapiju. Dakle, to bi trebalo promijeniti trenutnu algoritam liječenja dijabetesa tipa 2. Prva faza tretmana je korištenje dijetalnoj prehrani, diplomirao vježbe i promjene načina života. U nedostatku efekta potrebno je dodati jedan od monoterapije antihiperglikemičnu lijeka, u kojem slučaju je sredstvo izbora treba biti metformin. Nadalje, u nedostatku adekvatne naknade razini dijabetes (HbA1c u krvi >7%) treba prebaciti na kombiniranu terapiju. Ove većina studija i naše vlastito iskustvo pokazuju ranije imenovanje kombinirane terapije nego što se mislilo. Što znači „prije Imenovanje kombinirane terapije”? Moderna algoritam liječenje dijabetesa tipa 2, pokazuju da u slučaju monoterapije oralnih antidijabetičkih lijekova za 3 mjeseca ne uspijeva postići naknadu metabolizma ugljikohidrata, potrebno je nastaviti s dodjelom kombiniranog liječenja, koji omogućuje da se poveća učinkovitost u dozama svakog lijeka i čime bi se smanjila nuspojave pojedinih komponenti uključenih u „kombinaciji antidijabetičkih lijekova”. Prisutnost jednog tablete Glibometa sekretogena (Glibenclamid) i periferno djelovanje lijeka (metformin), simultano djeluje i patogenezi mehanizam dijabetesa tipa 2 (defekta i inzulinske otpornosti kod inzulinske sekrecije), svaki od sastojaka ima pojačavajući učinak na učinak drugog spoja lijeka i farmakokinetička svojstva a parametri njihovog antihiperglikemičnu učinak dozvole imenovati Glibomet 2 puta dnevno. Tipično Glibometa dnevna doza je 1-2 tablete dnevno, podijeljeno na temelju trajanja terapijskog učinka obje komponente u 2 podijeljenim dozama (doručak i večeru).

Reference koje se nalaze u tekstu