AV Ivanov, Y. Suntsov "sporonapredujući diabetes mellitus tipa I (LADA)"

po klasifikacija, usvojen od strane WHO stručnog povjerenstva o dijabetes 1985, na dijabetes mellitusa (DM) je podijeljena u dvije glavne vrste: ovisi o inzulinu (tip 1) i inzulin-ovisne (tip 2). S druge strane, dijabetes tipa 2 razlikuje se u dvije podvrste: podtip - dijabetes mellitus kod osoba s pretilosti (dijabetes "gust") I podtip B - dijabetes melitus kod pacijenata s normalnim tjelesne težine (DM "tanak") [1, 2]. Pacijenti s podtip A su većina pacijenata s dijabetesom tipa 2 - 85% bolesnika s podtipa B - 15%. [3] U populaciji bolesnika s dijabetesom otkrila skupinu pacijenata koji su u početku s dijabetesom tipa 2 je dijagnosticiran, a nešto kasnije je upravljao inzulin. Stječe se dojam da je ovaj tip dijabetesa je između dijabetesa tipa 1 i tipa 2 dijabetesa. Počeli su se pojavljivati ​​različite definicije: "dijabetes tipa 11/2 '[4], "NIDDM, tip 1", "polako progresivnom IDDM '[5, 8], i drugi.

U posljednjih nekoliko godina došlo je predloženo novo ime za ovaj podtip dijabetesa tipa 2 - latentna autoimuni dijabetes odraslih (latentni autoimuni dijabetes kod odraslih - LADA) [2, 4, 6, 7]. Ovaj tip dijabetesa fokus u ovom članku - naime, dijagnostički kriteriji koji pomažu da se utvrdi tip dijabetesa i pravodobno odabrati pravu taktiku tretman.

Glavni cilj rada na ovoj temi je pravodobnu dijagnozu ovisnosti inzulina u bolesnika s ovom vrstom dijabetesa i ranog otkrivanja ove skupine bolesnika kod pacijenata s dijabetesom tipa 2. Praksa pokazuje da pacijenti s LADA-dijabetes Oni imaju neke karakteristike za koje liječnik može odmah privući pozornost. Prije svega to je starost pacijenta - obično između 25 i 50 godina starosti - u vrijeme dijagnoze. Nasljeđe je opterećen mnogim pacijentima za dijabetes, obiteljska povijest su češće informacije o dijabetesom tipa 2 [8], iako neki istraživači nisu pronašli ovaj obrazac [4, 9, 11]. Indikator težine rasta u ovoj skupini bolesnika u granicama normale ili malo iznad [5, 10, 11, 12]. Osobito valja postupno se pogoršavaju kontrole glikemije (visoka NbA1s), unatoč imenovanju sulfa droga i posljedično prijenos pacijenta na liječenje insulin [3]. Vremenski period između dijagnoze i imenovanje inzulinske terapije u bolesnika s LADA-dijabetes prosjek od 6 mjeseci do 5,8 godina. To je također mogućnost za ove karakteristična bolesnika, jer takva razdoblje u pacijenata s dijabetesom tipa 2 (u slučaju sekundarnih otpornosti na inzulin), potrebno je više vremena [4, 10, 13].

Kao što ime sugerira, u nastanku i razvoju LADA-dijabetes igra odlučujuću ulogu u prirodi autoimunog razaranja gušterače B-stanica. No, za razliku od akutnog inzulitisa s dijabetesom tipa 1 u djece i adolescenata tijekom tog procesa u odraslih je puno sporiji koji definira postupno i „” meke „” razvoj nedostatak inzulina simptoma.

S obzirom na patomehanizam uništenja Langerhansovih otočića, glavni kriterij za postavljanje dijagnoze ove vrste dijabetesa je određivanje autoimunih markera upale. Među tim autoantitijela na antigen smatra citoplazmi stanica otočića gušterače (ICAab) i autoantitijela u (glyutamatdekarboksilaze GADab). Treba napomenuti da se još nije u potpunosti uspostavljen uloga tih antitijela u uništavanju B-stanica. Mnogi znanstvenici vjeruju da je pojava tih antitijela treba uzeti u obzir kao posljedica autoimunih procesa koji se odvijaju, dok su drugi pripisuju im okidač vrijednost (to je više bavi autoantitijela na GAD) [14, 15]. Većina znanstvenika smatramo da su autoantitijela su jedini dokaz autoimune reakcije javljaju u tijelu, i nisu izravno uključeni u mehanizmima degradacije B-stanica [2].

Prve studije o krvi ove vrste antitijela su izvedene u pacijenata s dijabetesom tipa 1 na početku 70-ih godina. Eksperimentalni rezultati potvrdili povezanost prisutnosti u krvi i ICAab GADab i prisutnosti nedostatka inzulina kod pacijenata [1, 2, 3]. Izvođenje takve studije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 je pokrenuo rezultatima epidemioloških istraživanja koja pokazale vrlo visoki postotak pacijenata (14,3%), s inzulinom i 83% ih je prebačen u liječenju inzulin u prvih 12 mjeseci nakon dijagnoze [6 ]. Danski znanstvenici su otkrili da je učestalost IDDM kod stanovništva starijeg od 30 godina je 8,2: 100.000. Kumulativna frekvencija dijabetesa potrebna terapija inzulinom (od 0 do 90 godina), nalazi se u rasponu od 1,5-1,6% ukupne populacije pacijenata koji primaju inzulin, i ne ovisi o dobi bolesnika. To je omogućilo da se pretpostaviti o mogućnosti dijabetes tipa 1, bolest u bilo kojoj dobi [16, 17].

Određivanje imunološkog statusa u bolesnika s LADA-dijabetes također potvrdio prisutnost i ICAab GADab. Proučavanje prognostičkog značaja imunološke parametre u odraslih bolesnika s dijabetesom tipa I polako progresivnom otkrila je visoki stupanj korelacije između krvi u prisutnosti ovih antitijela i prateći razvoj ovisnosti inzulina [3-8, 10, 12, 18]. Posao obavlja Švedske znanstvenici u bolesnika s dijabetesom tipa 2 su primali sulfanilamdnye preparata pokazala je slijedeće: skupina ica-pozitivnih pacijenata je prevedena u liječenju inzulin 4 godina nakon pojave bolesti, te ICA-negativnih pacijenata skupina - nakon 8 godina [17]. Brojne druge studije su otkrili da veći titar antitijela otkrivena je u skupini bolesnika koji su se prebacili na liječenje inzulinom tijekom prve godine nakon dijagnoze nego u bolesnika koji razviju nedostatak inzulina što je navedeno u kasnijim razdobljima. Istovremeno, pokazuje vrlo nizak stupanj u prisutnosti tipova podataka u krvi antitijela u pacijenata s dijabetesom tipa 2, dugo liječenje sulfanilamida pripravci ili dijetetskoj terapiji [19, 20].

Istovremenu detekciju titra i GADab ICAab dijabetičara može značajno povećati pouzdanost insuficijencije inzulina prognoza pojava [7,12]. Budući opažanja su pokazala da je kombinirani prisutnost obaju tipova antitijela se detektiraju na 100%, ovisno o daljnjem razvoju inzulina kod pacijenata u toj grupi za 6 godina za grupu pacijenata u Švedskoj c početne dijagnoze dijabetesa tipa 2, koji su bolesni u dobi od 15-34 godina, [21] ,

U posljednjem desetljeću među djelima LADA-dijabetes su sve više i više postova o ulozi GAD-protutijela u patogenezi i dijagnoze ove vrste dijabetesa. Tijekom 5 godina praćenja od 150 pacijenata u Njemačkoj (dob od 30 do 60 godina), s prvotno s dijabetesom tipa 2 je uspostavljena jasna povezanost između prisutnosti i naknadne GADab (manje od 2 godine), ovisno o izgledu inzulina u ovoj grupi bolnyh- sa sličnim ICAab komunikacija nije opaženo [22].

Studije u Australiji u bolesnika s dijabetesom tipa 2 predmeta starijih od 35 godina, a kasnije se prebacio na terapiji inzulinom (ali ne ranije od 6 mjeseci), pokazali su značajno više razine protutijela na GAD (u usporedbi s finoćom od ICA-antitijela) pacijenti s nedostatkom inzulina nego u skupini s očuvanom izlučivanje inzulina. To potvrđuje veliku važnost titracijom GADab (titar od ICAab) u ovoj skupini u dijagnostici LADA [23, 24]. Isti zaključak može se izvesti iz rezultata istraživanja provedenih u populaciji bolesnika s dijabetesom tipa 1 (IMDIAB Study): viša frekvencija GADab sastali su se u starijoj dobnoj skupini ima slučajeva dijabetesa u dobi od 17 godina nego u bolesnika zaraženih u mlađoj dobi ( prije početka puberteta) [25].

Također kvalitativno ispitivanje antitijela na GAP, visoke vrijednosti prognostički ima kvantifikaciju razina antitijela. Kao što je prikazano u Švedskoj, kod pacijenata s početno visokog titra anti-GAP opažena brzi razvoj nedostatka inzulina (smanjenih razina C-peptida, kao odgovor na intravensko glukoze nakon 3 godine) nego na pacijentima s niskim titra antitijela za vrijeme uspostavljanja dijagnoza [26]. Razina GAD-20 antitijelo prepoznaje ED mnogih stanja praga razvoja inzulin [10, 12, 19].

Dio istraživanja odnosi se i na pitanje trajanja prisutnosti antitijela u krvi bolesnika s dijabetesom Gadu. Poznato je da u bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti je u početku visok titar antitijela postupno ICA-smanjuje i ne određuje se uopće nakon određenog vremenskog razdoblja. Prospektivne studije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 su pokazali da GADab određeno u krvi bolesnika, i nakon 10 godina [18]. Sposobnost protutijela ustrajati u krvi dulje vrijeme čini moguće provesti anketu pacijenata s glavnim "iskustvo" SD [6] izvesti retrospektivna testiranje seruma i kontrolu razine titra antitijela tijekom vremena [10].

Pri procjeni sekretorni funkciju B-stanica u buduće studije kod pacijenata s dijabetesom LADA-opažena nižu bazičnu razinu C-peptida u dijagnostici, nego kod pacijenata s dijabetesom tipa 2. C-peptid koncentracije nakon intravenoznog testa tolerancije na glukozu je niža nego u pacijenata s dijabetesom tipa 2, ali veći nego što je u pacijenata s dijabetesom tipa 1. Daljnje studije nakon 1 godine i 3 godine razmatrala daljnje postupno smanjenje C-peptida u krvi u bolesnika LADA-dijabetes, razina izvedbe pao na cijenama u bolesnika s dijabetesom tipa 1. Važnije nepromjenljivost pokazatelji izlučivanje kapaciteta B-stanica u bolesnika s dijabetesom tipa 2 od 3 godine od dijagnoze [27]. Brojne studije razina C-peptida u krvi ispod 0.6 nmol / l nakon intravenske primjene glukagona smatra vrijedi za utvrđivanje činjenice apsolutnog inzulin nedostatochnosti- kriterij relativni nedostatak inzulina je u rasponu 0,6-1,1 nmol / L [28].

Rezultati ovih istraživanja pokazuju slijedeće zaključke: 1) u vrijeme dijagnoze sekretornu funkciju B-stanica u odraslih bolesnika s autoimunog dijabetesa je zadržana na visokoj razini, [9] (ali manje nego s dijabetesom tipa 2) - 2), nedostatak inzulina kod pacijenata LADA-dijabetes postupno razvija u relativno kratkom vremenskom periodu nakon dijagnoze (unutar 1-2 godina) - 3) može odrediti titar antitijela (ACI, i GAD) zajedno s praćenjem koncentracije C-pepida u ovoj skupini bolesnika može biti vjerojatno u budućnosti preuzeti pojavu ovisnosti inzulina koji je presudan za pravovremeno sprječavanje nedostatka inzulina i pravilan izbor taktike za obradu [4, 5, 10].

Uspoređujući imunološke karakteristike Lada-dijabetes, dijabetes tipa 1 i tipa 2, ne možemo ostati na genetske aspekte problema. Dokazano je da je genetska predispozicija za tip 1 dijabetes je povezan s određenim HLA sustav gena, dok je dijabetes tipa 2, koja je otkrivena veza [1, 2, 3]. Određene udruge sa tih antigena su pronađeni i za kraj autoimunog dijabetesa odraslih. Pokazuje povećanu učestalost DR3 / DR4 antigena u ACI + skupini bolesnika s dijabetesom tipa 2 [20]. Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, inzulinske prevesti u liječenju nakon povlačenja sulfonilurea, bio češće komunikaciju s predispoziciju za razvoj ovisnosti o inzulinu antigen HLA-B8 i gotovo u potpunosti odsutna iz plašta pridruživanja HLA-B7 [29]. Japanski dijabetologa napomenuti da u dijabetičara sa sporo progresivni razvoj inzulina ovisno o (i 13 mjeseci nakon dijagnoze) u usporedbi sa skupinom pacijenata s akutnom razvoja bolesti (< 3 мес. после постановки диагноза) реже определялись HLA-антигены I класса (HLA-А24 и HLA-Bw54). Oднако диабетогенные гаплотипы, включающие DQA1*0301-DQB1*0401, встречались чаще, чем в контрольной группе [9].

Prospektivne studije u Engleskoj (UKPDS 43) pokazali su da je ICAab otkrivanje i GADab u vrijeme inicijalne dijagnoze dijabetesa tipa 2 je povezana s prisutnošću predispoziciju za razvoj dijabetesa 1 DRB1 tipa HLA-antigena * 03 / DRB1 * 04-DQB1 * 0302 bolesnika relativno male dob (25-34 godina) - gotovo bez odnosa prisutnosti specifičnog HLA-genotipa i dobi bolesnika starijih od 55 godina [30].

Istovremenu detekciju antitijela na GAD i genetičkog testiranja dijabetičkih pacijenata je imao sljedeće uzorke: a) u usporedbi s kontrolnom skupinom, pacijenti s GAD-otkrivenih antitijela imaju povećanu učestalost antigena HLA-DQB1 * 0201/0302 i drugih genotipova s ​​alela * 0302- b) frekvencija predispoziciju za dijabetes tipa 1 genotipa bila značajno niža u GAD-pozitivnih pacijenata s dijabetesom tipa 2, u odnosu na bolesnike s DM tip 1 [31] - a) veza s antigenima tipa HLA-A24 i HLA-Vw54 obilježje akutne razvoju dijabetesa u potpunosti odsutna u pacijenata s polako progresivnom SD 'g) učestalost pojave GADab dijabetogenim alela i obrnuto povezana s dobi bolesnika.

Pozivajući se na etničkim karakteristikama epidemiološke slike LADA-dijabetes, trebali biste obratiti pažnju na rezultate istraživanja u Južnoj Koreji. Postoji pokazali vrlo nisku prevalencije GADab (1,7%) u skupini bolesnika novo inficiranih tip- 2 dijabetesa u kontrolnoj skupini zdravih ispitanika frekvencije za detekciju protutijela fiksne GAD-1%. Slični podaci dobiveni su o učestalosti dijabetogenim alela - HLA-DQA1 * Arg-52 + (0,431) i HLA-DQB1 * ne Asp-57 - (0.492) [32] u korejskom bolesnika s dijabetesom tipa 2.

Studije o ulozi antitijela na GAD u razvoju ovisnosti inzulina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 u Kini su potvrdili činjenicu da je prisutnost u GADab krvi nije dovoljan temelj za spekulacije o razvoju nedostatak inzulina u kineskom pati Lada-dijabetes [33]. Ovi podaci nam omogućuju da pretpostavljaju da je možda autoimunu komponentu u odraslih bolesnika Indochinese regija ne igra odlučujuću ulogu u patogenezi šećerne bolesti, ali postoje i suprotna pogleda u literaturi [14, 19].

Radovi posvećeni prevenciji i sprečavanju dijabetesa, postoji potreba za probir populacije na bazi imunoloških markera dijabetesa. Uz tu formulaciju definicije problema, glavna uloga daje GAD-antitijela od strane radioimmunoprecipitation kao pristupačan za standardizaciju, jeftiniji i omogućuje masovno testiranje. Također mora uzeti u obzir činjenicu da dijagnostičke metode trenutne dijabetes se temelje na principu stimulacije B-stanica (SGTT, intravenozno GTT, uz uvođenje glukagona testa), često se identificirati bolesti u odmakloj fazi, kada je više od otočnog uređaja stanice je oštećen. [6] Metoda za određivanje GADab omogućuje odabir populaciju pacijenata (ili zdravih ispitanika) koji imaju određenu vjerojatnost možemo očekivati ​​vidjeti u budućnosti simptoma nedostatka inzulina. Provođenjem naknadne ispitivanje imunoloških (ica, IAA, Ia2) i genetičke (HLA antigena) razgradnja b-staničnih markera se značajno poboljšati preciznost predviđanja stanja inzulina [12]. Rezultati ovog istraživanja bi bilo moguće identificirati skupinu "kandidati" provoditi preventivne mjere kako bi se spriječio razvoj dijabetesa.

Jedan od glavnih područja suvremene istraživanja svih Lada, je problem spriječiti razvoj nedostatka inzulina. Razgovarali o mogućnosti preventivne svrhe insulinoterapii- temelju ovog koncepta su tri glavna načela: 1) štedi bolnogo- 2) održavanje glukoze na razini bliskoj Život na normalnomu- 3) osiguranje "rekreacija" B-stanice [17].

Zadnja točka treba razmotriti u više detalja. Eksperiment pokazuje da je ekspresija antigena na površini B-stanica je smanjen je nakon davanja egzogenog insulina- time smanjiti fenomen inzulitis [34] i ograničena njihovu degradaciju [35]. Stanice izlučuju antitijela aktivno više izložene od stanica koje proizvode inzulin funkcionalne Umjereni opterećenja [36]. Takvi uvjeti su stvoreni kada se daju pacijentima injekcije inzulina u malim dozama.

Japanski znanstvenici su proveli istraživanje među ICA + pacijenata s dijabetesom tipa 2, dijeleći ih u 2 grupe. Skupina 1 je primila injekcije intermedijera djelovanjem inzulina u dozi od 3-16 IU / dan, 2. uzetih sulfa lijekova. Pacijenti slijedi za 30 mjeseci. Rezultati su odraz sljedeću sliku: ICAab nestala u 4 od 5 bolesnika u grupi 1, 2. ICAab grupa je ostala odlučna u svih bolesnika. Razina C-peptida nakon oralnog testa tolerancije glukoze nakon 6 i 12 mjeseci je bio značajno veći u bolesnika s inzulinom. U skupini 2, razina C-peptida progresivno smanjuje. Također treba napomenuti da je tijekom HbA1 stope promatranja ostala nepromijenjena u bolesnika liječenih inzulinom, za razliku od bolesnika liječenih sulfonamida, koji HbA1 razini porastao. Zaključak je nacrtana oko uputnosti injekcije inzulina u malim dozama za pacijente s dijabetesom LADA-bi se spriječio razvoj njihovog inzulina insuficijencije [37]. Međutim, mehanizam sudjelovanja u procesu inzulina ostaje otvoreno.

Broj istraživača na problem zaštite B-stanice destruktivnim učincima medijatora autoimune upale u bolesnika s dijabetesom tipa 1, sugerira da "agresivan" inzulina u početku bolesti sposoban zadržati uglavnom sekretornu funkciju B-stanica. U bolesnika s dijabetesom tipa 1, koji je u trenutku dijagnoze, 2 tjedna intravenski inzulin, pokazuje veći sadržaj postprandijalne C-peptida i niži HbA1 tijekom 1. godine bolesti u usporedbi s kontrolnom skupinom dijabetičnih pacijenata kojima takva terapija nije izvedena je [17].

U multicentričnih studijama (DCCT - Diabetes Control and Komplikacije Trial) pokazala prednost korištenju ane inzulinske terapije u liječenju pacijenata s dijabetesom tipa 1 u odnosu na tradicionalne. Primjena pojačanog zadatku inzulin shemi štiti B-stanice od oštećenja i produžiti endogenog izlučivanja inzulina, što olakšava održavanje glukoze u krvi na odgovarajućoj razini, čime se smanjuje rizik od hipoglikemije i sprečava ranog razvoja komplikacija dijabetesa [38]. Rezultati ovog istraživanja omogućuju nam da zaključiti o potrebi za rano pokretanje pojačane inzulinska terapija bolesnika LADA-dijabetes se zaštitili stanica otočića od štetnog djelovanja medijatora autoimune upale.

Na kraju ovog pregleda trebaju obratiti pažnju na sljedeće.

Kasno autoimuni dijabetes odraslih (LADA) je bolest uzrokovana autoimune patogenog uređaja oštećenja otočića pankreasa stanica, naznačen time, polako progresivnom naravno s konačnim razvojem deficijencije kliničke inzulina.

Glavni LADA-dijabetes dijagnostički kriterij je određivanje imunoloških markera autoimunih upala - GADab i ICAab.

Identifikacija bolesnika s LADA među pacijentima s dijabetesom tipa 2, nužno je ranije imenovanje inzulinske terapije kako bi se spriječio razvoj nedostatka inzulina.

Davanje manjih doza inzulina LADA pacijenata će uvelike b-štite stanice od štetnog djelovanja medijatora upale i autoimunih procesa spriječiti pogoršanje stanica.

Postupak za određivanje GADab omogućuje masovnu selekciju studije u rizičnih skupina kako bi se identificirali dijabetičarima u pretkliničkim fazi bolesti i spriječilo pojavu ovisnosti inzulina.

Autori: AV Ivanov, Y. Suntsov

Endokrinologiju istraživački centar (Direktiva -.. Akademik RAMS I.I.Dedov), ovnova, Moskva